В структуре гинекологических заболеваний одними из наиболее часто встречающихся считаются воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ). Они могут протекать с мало выраженной симптоматикой и легко поддаваться лечению, а могут иметь тяжелые осложнения.

ВЗОМТ являются одной из самых распространенных причин нарушений репродуктивной функции у женщин. Проблемы со способностью к деторождению во всем мире имеют медицинский и  социально - экономический характер.

ВЗОМТ в России занимают от 28 до 34% в структуре гинекологических заболеваний и не снижают свою численность.

Среди ВЗОМТ одним из самых распространенных является такое заболевание,  как хронический эндометрит (ХЭ) – воспаление эндометрия (внутреннего слоя стенки матки).

Хронический эндометрит (далее ХЭ) характеризуется воздействием какого-либо возбудителя инфекции на эндометрий в течение достаточно продолжительного периода.

В результате этого происходят структурные и функциональные нарушения в цикличных процессах, свойственных слизистой оболочке тела матки.

Долгое время существование такого диагноза, как хронический эндометрит (далее ХЭ), ставилось под сомнение, поскольку невозможным считался переход от острой фазы эндометрита к хронической.

Это объяснялось тем, что происходит циклическое отторжение функционального (верхнего) слоя эндометрия (при менструациях) и его последующая регенерация (восстановление) благодаря базальному слою, расположенному глубже.

В 1976 году Б.И. Железновым и Н.Е. Логиновой были проведены исследования, в рамках которых было выяснено, что в процесс воспаления при хронической форме эндометрита вовлекаются и функциональный, и базальный слои эндометрия, а иногда - расположенный ниже мышечный слой (миометрий).

Сейчас хронический эндометрит выделен как самостоятельная форма болезни (нозологическая единица) в Международной классификации болезней и причин смерти десятого пересмотра (МКБ X).

В основном, это заболевание встречается у женщин, находящихся в детородном возрасте. Хронический эндометрит может выступать причиной нарушений цикличности менструальной функции, отсутствия беременностей, неудачного ЭКО, неспособности к вынашиванию беременности, беременности и родов,  протекающих с различными осложнениями.

По различным данным заболеваемость хроническим эндометритом достаточно вариабельна – 0,2% - 66,3 % (в среднем 14%).

Столь большую разницу в полученных результатах можно объяснить тем, что обследованиям подвергались разные группы женщин, использовались различные критерии постановки диагноза.

1. Причины возникновения

Возможные причины возникновения и развития хронической формы эндометрита:

  1. 1Различные лечебные или диагностические манипуляции в полости матки (сюда относятся: искусственные прерывания беременности, выскабливание полости матки, взятие кусочка эндометрия с целью исследования (биопсия), гистероскопия, гистеросальпингография, использование внутриматочных контрацептивов, экстракорпоральное оплодотворение, инсеминация (введение в полость матки обработанной спермы с целью достижения беременности) и др.).
  2. 2Патологические роды.
  3. 3Анатомические и физиологические изменения в шейке матки (воспалительные или анатомические).
  4. 4Дисбиоз влагалища (нарушение нормального состава микрофлоры влагалища).
  5. 5Бактериальный вагиноз.
  6. 6Инфекционные процессы во влагалище, в том числе инфекции, передающиеся половым путем (ИППП).
  7. 7Оперативные методы лечения органов малого таза (ОМТ).

Накопленные знания позволяют сделать вывод, что у женщин с хроническим эндометритом имеются 2-3 вида микроорганизмов и вирусов.

Среди бактериальных инфекций чаще встречаются хламидии (14,9%), уреаплазмы (37,8%), микоплазмы (11,6%), из числа вирусов – цитомегаловирус (18,9%), вирус генитального герпеса (33,6%).

Представленные выше данные получили  ученые московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии О. Ф. Серова и В. В. Овчинникова  в 2006 г.

Практически все микроорганизмы, обитающие во влагалище (кроме лактобактерий и бифидобактерий), способны вызвать воспалительный процесс. В связи с этим, любое нарушение баланса микрофлоры (дисбиоз) может запустить  и поддерживать патологический процесс.

2. Патогенез заболевания

Далее  рассмотрим, каким образом под влиянием инфекции во внутреннем слое стенки матки развивается воспалительный процесс.

Из-за длительного повреждения тканей, наносимого инфекционными агентами, отсутствует процесс регенерации (заключительная фаза воспаления), возникает нарушение тканевой саморегуляции, формируются вторичные повреждения.

Нарушается  микроциркуляция эндометрия, это способствует  затруднению питания тканей и кислородному голоданию (гипоксии). Целой цепочка сложных процессов приводит к повреждению клеточных мембран.

Иммунные нарушения также оказывают  большое влияние на формирование хронического воспаления. Эндометрий в матке выполняет функции локальной защиты, препятствует  проникновению микроорганизмов в другие слои матки, отторгая функциональный слой в процессе менструации.

При хроническом эндометрите воспаление наблюдается и в нижележащем (базальном) слое, который не подвержен отторжению.

В настоящее время хроническому эндометриту присущи следующие особенности:

  1. 1Скудные симптомы хронического эндометрита являются неспецифическими.
  2. 2Среди этиологических факторов преобладают вирусные инфекции и условно-патогенная флора (вызывающая заболевание при условии снижения защитных свойств иммунитета).
  3. 3Увеличение фармакотерапевтической устойчивости условно-патогенных микроорганизмов.
  4. 4Несоответствие тяжести клинического течения и степени морфологических изменений эндометрия.
  5. 5Длительная, дорогостоящая терапия.

3. Классификация

Выделяют несколько классификаций хронического эндометрита.

По этиологическому принципу хронический эндометрит делят на неспецифический и специфический (C.Buckley, 2002).

Неспецифический хронический эндометрит могут вызывать условно-патогенные микроорганизмы – кишечная палочка, стафилококки, стрептококки, фекальные энтерококки.

Он может развиться на фоне проведения лучевой терапии, использования внутриматочных контрацептивов (спирали) или употребления внутрь таблетированных форм, а также при наличии ВИЧ-инфекции или бактериального вагиноза.

Специфический хронический эндометрит характеризуется наличием определенной флоры. Как уже было сказано выше, она может быть хламидийной, вирусной, бактериальной, микоплазменной, грибковой, протозойной, паразитарной.

По морфологическим признакам различают следующие виды ХЭ (данные В.П.Сметник, 2007):

  1. 1Атрофический - образуется в результате преобладания нарушения питания желез, характеризуется истончением эпителиальной и уплотнением соединительной ткани.
  2. 2Кистозный - ему свойственно сдавление протоков желез, при этом  происходит сгущение содержимого и образование кист.
  3. 3Гипертрофический эндомерит характеризуется разрастанием слизистой оболочки (гиперплазия и гипертрофия).

4. Симптомы хронического эндометрита

ХЭ имеет различные варианты течения. В 35-40% случаев пациентки не предъявляют  жалоб. Но даже при наличии симптомов, последние не передают всей глубины морфофункциональных изменений эндометрия.

Одной из основных жалоб пациенток является жалоба на нарушение менструального цикла (около 53% женщин с ХЭ). Пациентки могут отмечать длительные (более 6-7 дней), обильные менструации (гиперполименорея) или наоборот уменьшение их объёма (гипоменорея), кровянистые выделения не в дни менструации.

Следующим по частоте встречаемости при ХЭ является болевой синдром (около 30%). Пациентки предъявляют жалобы на боли в нижней части живота ноющего, тянущего характера. Это так называемая “тазовая боль”.

Также нередко пациентки отмечают выделения из половых путей - слизистые или гноевидные бели.

Однако довольно часто женщины с хроническим эндометритом не имеют ни одной из этих жалоб и обращаются за медицинской помощью с такими проблемами, как бесплодие (у 60,4 %), безуспешные попытки ЭКО (у 37%).

Привычное невынашивание беременности в 60-87 % случаев сопровождается ХЭ (В.И.Кулаков и соавт.).

5. Методы диагностики

У женщины с одной или несколькими из вышеперечисленных жалоб, обратившейся за медицинской помощью, врач-гинеколог может заподозрить хронический эндометрит.

Для подтверждения или опровержения наличия этого заболевания пациентку необходимо комплексно обследовать, а именно:

  1. 1Провести сбор анамнестических данных (уточнить особенности менструальной функции, наличие и особенности наступления и течения беременностей, наличие прерываний беременности, диагностических выскабливаний полости матки).
  2. 2Изучить наличие и характер клинических симптомов.
  3. 3Произвести забор материала из уретры, влагалища и шейки матки.
  4. 4Произвести микроскопическое исследование мазков и посевов с целью выявления представителей условно-патогенной флоры.
  5. 5Повести диагностику материала цервикального канала и полости матки на наличие ДНК возбудителей методом полимеразно-цепной реакции (ПЦР - диагностика).
  6. 6Провести чрезвлагалищное (трансвагинальное) трехмерное ультразвуковое исследование ОМТ в определенные дни менструального цикла (с 5го по7ой и с 22го по 25ый дни от начала менструации).
  7. 7Произвести пайпель-биопсию (забор микроскопического кусочка эндометрия с помощью специальной тонкой гибкой пластмассовой трубочки) и/или офисную гистероскопию (метод визуальной диагностики полости матки с возможностью взятия биопсии) на 7—11-й день менструального цикла.
  8. 8Провести микроскопию биоптата эндометрия.

Почему необходимо брать биопсию эндометрия именно с 7-го по 11-ый день менструального цикла? Ответ очевиден. Это связано с циклическими изменениями в структуре эндометрия.

В предменструальный период  для эндометрия характерны  отек соединительной ткани и большое содержание лейкоцитов. Непосредственно в менструальные дни биоптат также не пригоден для исследования.

Лишь когда функциональный слой полностью очистился от отторгнувшегося эпителия, произведение биопсии имеет смысл, и полученный биоптат будет информативен для подтверждения диагноза хронического эндометрита.

Необходимость взятия мазков из цервикального канала и влагалища подтверждается повышенным риском инфицирования эндометрия при изменении нормального состава микрофлоры влагалища.

Рассмотрим подробнее, какие признаки, выявленные при УЗИ, могут свидетельствовать о хроническом эндометрите.

Ультразвуковой диагност отмечает один или несколько из следующих критериев (по В.Н.Демидову, 1993 г.):

  1. 1Изменяется толщина эндометрия;
  2. 2Контур эндометрия со стороны полости матки может стать неровным;
  3. 3Линия, по которой смыкается эндометрий передней и задней стенки матки, становится неровной;
  4. 4Возможно обнаружение инородного тела в полости матки, которое способно провоцировать воспаление;
  5. 5Истончение эндометрия;
  6. 6Структура эндометрия становится неоднородной;
  7. 7Пузырьки воздуха в полости матки;
  8. 8Изменения в поверхностном слое миометрия (мышечный слой стенки матки, расположенный под эндометрием);
  9. 9Соединительно-тканные тяжи (синехии) в полости матки, протягивающиеся от одной стенки матки до противоположной;
  10. 10Образования в структуре эндометрия;
  11. 11Полость матки расширяется неравномерно в фазу роста эндометрия.

В 50% случаев женщины с ХЭ имеют несколько ультразвуковых признаков. В рамках УЗИ стало возможным проводить в трехмерном измерении воссоздать размеры и формы исследуемого органа.

Так, можно определить объем тела матки, объем полости матки, объем шейки матки. Помимо этого, с помощью УЗИ-аппарата с функцией допплерографии изучают состояние кровотоков по сети сосудов матки и других ОМТ.

Как бы ни хотелось обойтись методами исследования без внедрения в организм, наиболее полную картину состояния эндометрия для подтверждения или опровержения диагноза хронического эндометрита можно получить, визуально изучив внутреннюю стенку матки и рассмотрев состав полученного материала.

Это возможно благодаря гистероскопии. Визуальная картина ХЭ похожа на клубнику: фон – общее или местное покраснение (гиперемия), и на нем  видны белесоватые очаги, расположенные по центру.

С таких подозрительных участков и берется материал для исследования (биоптат). Получить его можно также при раздельном диагностическом выскабливании полости матки.

Существуют определенные критерии морфологического исследования ХЭ:

  1. 1Наличие инфильтратов воспалительного характера – уплотнение, образовавшиеся в тканях и состоящее из элементов лимфы, лейкоцитов и гистиоцитов. Обычно они окружают железы и кровеносные сосуды.
  2. 2Наличие клеток, которые образуют антитела и являются элементами иммунитета (плазматические клетки).
  3. 3На месте слизистой оболочки образование плотного рубца из соединительной ткани – фиброза стромы, который является результатом длительно протекающего воспалительного процесса.
  4. 4Уплотнение стенок артерий эндометрия, называемых спиральными (имеют форму спиралей).

6. Схемы лечения

Процесс лечения хронической формы эндометрита труден и многоэтапен. Обязательно нужно выполнять назначения врача. Рассмотрим примерную схему.

  • На первом этапе лечения необходимо поражающе воздействовать на инфекционный агент, который стал причиной развития воспаления. Для этого применяют антибиотики с широким спектром действия, имеющие способность проникать в клетки.

Для этих целей возможно применение одной из нескольких комбинаций:

  1. 1Джозамицин трижды в сутки по 0,5 г (10 дней) и метронидазол трижды в сутки по 0,5г (14 дней),
  2. 2Амоксициллин с клавулановой кислотой 1 г дважды в сутки с офлоксацином 0,4 г дважды в сутки (от 10 дней до двух недель),
  3. 3Офлоксин 200 0,4 г дважды в сутки и тиберал 0,5 г дважды в сутки.

Основной воспалительный процесс, как правило, сочетается с бактериальным вагинозом и сопутствующей анаэробной (живущей без доступа кислорода) микрофлорой.

Поэтому возникает необходимость применения противопаразитарных препаратов 7-10 дней (например, метронидазол, орнидазол).

Европейское руководство по лечению ВЗОМТ в 2012 году предложило для амбулаторной терапии ВЗОМТ, в том числе и хронического эндометрита, антибактериальный препарат, который можно использовать один раз в день.

Это антибиотик, активный в отношении атипичных бактерий,  моксифлоксацин, применять его нужно по 0,4 г однократно в сутки, 14 дней.

Во время курса антибиотиков существует риск возникновения кандидоза, поэтому целесообразно параллельно принимать противогрибковые препарата (например, нистатин, миконазол, флуконазол или другие).

Также возможно дополнительное применение противовирусных препаратов, в случае выявления вирусного агента в организме женщины, или иммуномодулирующих – после уточнения иммунного статуса. Существует современный препарат – аллоферон, который совмещает в себе оба этих действия.

Помимо общего воздействия лекарственными средствами на организм, необходима местная санация влагалища с помощью комбинированных противомикробных препаратов в различных формах (свечи, гели, крема).

Например, это может быть нео-пенотран форте, содержащий метронидазол и миконазол в дозах 0,75 г и 0,2 г соответственно. Применяют его однократно в день, в течение недели, интравагинально.

После того, как была устранена патогенная флора во влагалище, необходимо восстановить ее нормальный биоценоз. Это можно сделать с помощью эубиотиков.

К ним относится, например, лактожиналь, содержащий высушенные культуры полезных лактобактерий. Назначают его по одной капсуле дважды в день, в течение семи дней, интравагинально.

  • Второй этап лечения заключается в коррекции нарушений в обменных процессах, устранении последствий повышения кислотности, восстановлении кровоснабжения тканей и функциональной активности эндометрия.

Для этого целесообразно применение витаминов, антиоксидантов, гепатопротекторов (препараты для улучшения функций печени), проведение системной ферментотерапии.

Восстановление происходит длительно, и за этим процессом необходим профессиональный специализированный контроль.

Одним из универсальных и благоприятно воздействующих методов лечения с практически отсутствующими побочными эффектами является физиотерапия.

К ней относятся такие процедуры, как ультразвук, электроимпульсная терапия, общая магнитотерапия, иглорефлексотерапия, переменное магнитное поле и другие.

В связи с нарушениями венозного и артериального кровотока, приводящими к застойным явлениям и возникновению боли вследствие гипоксии тканей, возможно применение препаратов, улучшающих состояние сосудистых стенок (венотоников).

  • Следующий этап актуален для тех женщин, которые в связи с хроническим эндометритом имели проблемы с зачатием или вынашиванием беременности, и заключается в восстановлении репродуктивной функции.

Для коррекции менструального цикла назначают комбинированные оральные контрацептивы (КОК) на полгода. После этого восстанавливают вторую фазу цикла (фаза желтого тела) препаратами прогестерона (гормон необходимый для поддержания беременности).

Спустя 4 - 6 месяцев после проведенного лечения врач проводит контроль эффективности терапии. Обращают внимание на следующие признаки:

  1. 1Перестали ли беспокоить пациентку симптомы хронического эндометрита?
  2. 2Улучшилась ли морфологическая картина эндометрия по результатам УЗИ?
  3. 3Восстановилось ли кровоснабжение тканей эндометрия по данным допплерометрии?
  4. 4Снизилась ли активность инфекционного возбудителя?
  5. 5Восстановилась ли структура эндометрия по данным микроскопии (материал получают путем аспирационной биопсии в определенные дни, о них было сказано выше)?
  6. 6Нормализовался ли менструальный цикл?

Нередко хроническая форма эндометрита может протекать под масками других заболеваний. И такой, казалось бы, не сложный диагноз ставят не сразу, а лишь спустя длительное время, после многочисленных попыток выявить другое заболевание.

Хронический эндометрит необходимо заподозрить у всех женщин, даже не имеющих симптомов, но страдающих при этом нарушением микрофлоры влагалища и имеющих различные ИППП.

Поскольку, в большинстве случаев, рано или поздно воспаление внутреннего слоя стенки матки разовьется, проявится клинически и будет иметь последствия.

Поэтому так важно всем женщинам внимательно следить за состоянием своего здоровья, взять за правило регулярные посещения гинеколога, сдавать анализы, проходить диспансеразации, ну и, конечно, беречь себя от различного рода инфекций.