Для понимания серьезности данной патологии взгляните на такую статистику:

  1. 120% женщин, страдающих бесплодием, в прошлом перенесли сальпингоофорит.
  2. 2После перенесенного заболевания на 10% повышается вероятность внематочной (эктопической) беременности.
  3. 3До 6% случаев оофорита и/или сальпингита заканчиваются гнойными осложнениями, которые требуют экстренного хирургического вмешательства.
  4. 4Наиболее часто патология диагностируется в возрасте 17-28 лет. То есть страдают преимущественно сексуально активные молодые женщины.

Основные понятия

Под оофоритом понимают инфекционно-воспалительный процесс, локализованный в женских половых гонадах (яичниках).

Отметим, что в силу анатомического расположения изолированный оофорит встречается крайне редко. Практически всегда в воспалительный процесс вовлечена и маточная труба (сальпингоофорит), а порой и связочный аппарат придатков (аднексит).

По характеру течения инфекционного процесса оофорит может быть:

  1. 1Острый;
  2. 2Подострый;
  3. 3Хронический;
  4. 4Обострение хронического сальпингоофорита и/или оофорита.

По этиологии воспаление может быть:

  1. 1Неспецифическим. В этом случае причиной воспаления служат представители нормальной влагалищной флоры женщины (условно-патогенные микроорганизмы): кишечная палочка, протеи, энтерококки, пептострептококки, гемофильная палочка, гарднереллы и др.
  2. 2Специфическим:

Этиология

Как мы уже упоминали ранее, причиной заболевания может стать специфическая и неспецифическая инфекция.

Самыми частыми возбудителями являются представители нормальной микрофлоры:

  1. 1Стафилококки.
  2. 2Стрептококки.
  3. 3Кишечная палочка.
  4. 4Протеи.
  5. 5Gardnerella vaginalis и многие другие.

При неспецифическом воспалении чаще обнаруживаются полимикробные ассоциации. В 15-20% случаев оофорита и сальпингита возбудителя выявить вообще не удается.

При специфическом воспалении чаще всего обнаруживаются Chlamydia trachomatis (30%), Neisseria gonorrhoeae (50%), Mycoplasma hominis (в 30% случаев), цитомегаловирусная инфекция (диагностируется в 20,4% случаев).

Факторы риска

Существуют генитальные, экстрагенитальные и социальные факторы риска возникновения оофорита/сальпингооофорита.

К генитальным (то есть связанным с половой системой женщины) относятся:

  1. 1Инфекции, передаваемые при половых контактах (в том числе в анамнезе).
  2. 2Дисбиоз влагалища.
  3. 3Воспаление слизистой влагалища, шейки матки.
  4. 4Медикаментозное и инструментальное прерывание беременности.
  5. 5Вмешательства, предполагающие инструментальное расширение цервикального канала (гистероскопия, гистеросальпингография, диагностическое и лечебное выскабливание полости матки).
  6. 6Установка внутриматочной спирали в течение последних 6 недель повышает риск воспалительного процесса в 2-9 раз.
  7. 7Экстракорпоральное оплодотворение.

Экстрагенитальные факторы риска:

  1. 1Эндокринная патология.
  2. 2Прием системных глюкокортикостероидов.
  3. 3Инфекции мочевыводящих путей.
  4. 4Иммунодефицитные состояния (прием цитостатиков, ВИЧ-инфекция).

Социальные факторы, увеличивающие частоту возникновения данной патологии:

  1. 1Беспорядочная сексуальная жизнь.
  2. 2Смена постоянного сексуального партнера (особенно в течение предыдущих 3 месяцев).
  3. 3Раннее начало сексуальной жизни.
  4. 4Хронический стресс.
  5. 5Нетрадиционные сексуальные контакты.
  6. 6Принудительные половые контакты (в том числе в анамнезе).

В патогенезе можно отметить совокупность причин, обеспечивающих условия для возникновения инфекционного процесса.

Патогенез

Женский урогенитальный тракт в норме защищен несколькими естественными барьерами, не допускающими проникновение инфекции в вышележащие органы. Ими являются:

  1. 1Смыкание половых губ.
  2. 2Кислая среда влагалища, которая обеспечивается лактобациллами. Для этого необходим оптимальный уровень питательного субстрата (гликогена) и равновесное состояние микрофлоры влагалища.
  3. 3Регулярная десквамация влагалищного эпителия. При отторжении эпителия наружу выводятся и патогенные микроорганизмы.
  4. 4Наличие в цервикальном канале шеечной слизи (слизистая пробка), которая в своем составе содержит мукополисахариды, лизоцим, иммуноглобулины.
  5. 5Десквамация функционального эндометрия согласно менструальному циклу.
  6. 6Сокращение мышечного слоя маточных труб (перистальтика) и мерцание реснитчатого эпителия в сторону полости матки также способствуют элиминации патогенов.

Под влиянием факторов риска естественные барьеры разрушаются, это приводит к проникновению инфекции и размножению микроорганизмов.

В патогенезе оофорита значение имеет как восходящий механизм распространения инфекции, так и гематолимфогенный.

Как уже было сказано выше, изолированный оофорит встречается довольно редко. В этом случае инфекция чаще всего заносится из рядом расположенных органов:

  1. 1Из прямой и сигмовидной кишки с развитием левостороннего оофорита, а затем и сальпингита.
  2. 2Из аппендикса с развитием правостороннего оофорита и сальпингита.

Восходящий путь инфекции реализуется при наличии факторов риска, нарушении функции барьеров урогенитального тракта, описанных выше. В подобных случаях не происходит нормальной элиминации возбудителя из нижних отделов половой системы, поэтому инфекция проникает все глубже.

Патогенные микроорганизмы начинают продукцию экзо- и эндотоксинов, факторов патогенности. Воспаление яичников протекает с пятью классическими, описанными еще Гиппократом, признаками: отеком, гиперемией (покраснением), расстройством микроциркуляции, нарушением функции и болевым синдромом.

Очень быстро инфекционный процесс с яичников переходит на маточные трубы с развитием в них спаечного процесса.

При наличии активного иммунного ответа на воспаление, адекватной антибактериальной терапии симптомы постепенно утихают, инфекционный агент элиминируется и наступает выздоровление.

Патогенез хронического процесса отличается запуском аутоиммунной реакции. То есть, в ответ на первичное внедрение возбудителя организм не в состоянии обеспечить полноценную защиту и ответить нормальной иммунной реакцией.

Основные симптомы

Симптомы острого оофорита и сальпингита, как правило, ярко выражены, значительно ухудшают состояние пациентки.

К ним относятся:

  1. 1Повышение температуры тела до 38С и выше, симптомы общей интоксикации (озноб, слабость, головная боль).
  2. 2Интенсивные боли в нижних отделах живота. При поражении правого яичника говорят о правостороннем оофорите. При локализации боли слева – о левостороннем. Боли при оофорите достаточно сильные, иррадиируют в поясницу, копчик, промежность.
  3. 3При наличии слизисто-гнойного отделяемого из влагалища следует подозревать воспаление фаллопиевых труб (сальпингоофорит). Патологические выделения наблюдаются у 75% пациенток с сальпингитом и оофоритом.
  4. 4Болезненность при мочеиспускании.
  5. 5Выраженная боль при половом акте, его невозможность.
  6. 6Аномальные маточные нециклические кровотечения могут быть признаком сопутствующего эндометрита.
  7. 7Вздутие живота, тошнота, рвота.
  8. 8Специалистами считается, что острая гонококковая и хламидийная инфекция имеют более выраженные симптомы, чем неспецифический сальпингоофорит.

При обострении хронического процесса наблюдаются следующие симптомы:

  1. 1Повышение температуры тела до субфебрильных цифр (37-38 градусов), умеренная интоксикация (незначительная головная боль, недомогание, слабость).
  2. 2К признакам хронического оофорита и сальпингоофорита относятся тупые или ноющие боли в нижне-боковых отделах живота. Возможна их иррадиация в поясницу, крестец.
  3. 3Нарушения менструального цикла (поражение тканей яичника приводит к нарушению полноценного созревания фолликула).

Вне стадии обострения хронический оофорит и сальпингит протекают бессимптомно. Женщину могут беспокоить слабые боли внизу живота, чаще тянущего характера. Ей сложно указать локализацию болей, дать им характеристику.

Самой распространенной жалобой у женщин, длительно страдающих хроническим двухсторонним оофоритом/сальпингоофоритом, является жалоба на невозможность зачатия.

Диагностические мероприятия

Анамнез

При сборе анамнеза необходимо уточнить время появления симптомов, их связь с каким-либо медицинским вмешательством, случайными половыми контактами. Врач обязательно спросит, впервые ли женщина отмечает у себя подобные симптомы.

Большое значение играет информация о сопутствующей экстрагенитальной патологии, перенесенных в недавнем времени инфекционных болезней (в том числе ОРВИ).

Грамотный сбор анамнеза, полноценное предоставление пациенткой информации позволяет сузить круг необходимых диагностических манипуляций и назначить адекватную лекарственную терапию.

Гинекологический осмотр

При осмотре влагалища в зеркалах наблюдаются:

  1. 1Патологические выделения.
  2. 2Гиперемия слизистой оболочки, отечность тканей.
  3. 3Болезненные ощущения при установке зеркал.

Эти признаки связаны с сопутствующими кольпитом и/или цервицитом. Но это не может быть доказательством поражения вышележащих структур урогенитального тракта.

Согласно последним Европейским, Американским, Российским рекомендациям достоверными минимальными диагностическими критериями при бимануальном исследовании являются:

  1. 1Боли при пальпации области придатков на стороне поражения (справа – при правостороннем, слева при левостороннем, с обеих сторон – при двустороннем оофорите).
  2. 2Болезненные ощущения при смещении шейки матки.
  3. 3При остром воспалительном процессе бимануальное обследование, как правило, затруднено из-за возникающих резких болей и естественного сопротивления женщины. Но если обследование удалось, то доктор обнаружит отечные, уплотненные, увеличенные в размерах яичники.
  4. 4При хроническом процессе болезненные ощущения при пальпации не столь интенсивны, поэтому осмотр возможен. Придатки матки несколько болезненны при пальпации, тяжистые, плотные на ощупь. Возможно выявление округлых образований в области придатков (гидросальпинкс, тубоовариальные образования).
  5. 5Одним из признаков спаечного процесса является ретроположение тела матки (Российские национальные рекомендации, 2015).

Тест на беременность

Одним из методов диагностики, необходимых для адекватной дифференциальной диагностики оофорита и сальпингоофорита, является тест на беременность. Внематочная (трубная, яичниковая, брюшная) беременность может протекать со сходными клиническими симптомами. Тест на беременность должен быть отрицательным.

Микроскопия мазка на флору

Результаты мазка на флору могут указывать на наличие:

  1. 1Специфического воспаления – при наличии в мазке трихомонад или гонококков.
  2. 2Неспецифического воспаления – при увеличении в мазке количества лейкоцитов (10 и более) и преобладания кокковой флоры над палочковой.
  3. 3Бактериального вагиноза – при наличии в мазке «ключевых клеток».

Клинический и биохимический анализы крови

Результаты ОАК могут указывать на наличие воспалительного процесса в организме:

  1. 1повышение уровня лейкоцитов;
  2. 2увеличение СОЭ;
  3. 3повышение уровня С-реактивного белка.
  4. 4нарушение белкового равновесия (диспротеинемия) с преобладанием глобулинов (признак острого воспаления).

Посев содержимого цервикального канала

При бакпосеве содержимого цервикального канала возможно обнаружение возбудителя инфекционного процесса и оценка его чувствительности к антибактериальным препаратам.

ПЦР-диагностика

ПЦР-диагностика содержимого влагалища и цервикального канала является максимально чувствительным и специфичным методом оценки не только качественного, но и количественного состава флоры.

Этот метод диагностики актуален при наличии скрытых инфекций (хламидиоза, микоплазмоза, вирусных инфекций). Именно эти возбудители зачастую являются причиной хронического оофорита и сальпингоофорита.

Ультрасонография органов малого таза

УЗИ-критериями воспаления в яичниках и маточных трубах являются:

  1. 1Наличие жидкости в позадиматочном пространстве (при хроническом оофорите исследование проводится только с 4 по 11 день менструального цикла).
  2. 2Наличие жидкости в фаллопиевых трубах.
  3. 3Утолщение фаллопиевых труб.
  4. 4Увеличение размеров яичника.
  5. 5Визуализация тубоовариального образования, абсцесса.

При ультрасонографии проводится и оценка кровоснабжения яичников и маточных труб с помощью допплерометрии. На наличие патологии указывает усиление их кровоснабжения за счет расширения сосудов на фоне воспалительной реакции.

Лапароскопия

Диагностическая лапароскопия является самым информативным, но в то же время наиболее инвазивным и дорогим методом верификации оофорита и сальпингита. При ее проведении под общим наркозом в брюшную полость вводится лапароскоп, что позволяет выполнить визуализацию и оценку состояния органов малого таза.

При лапароскопии возможны удаление тубоовариальных образований, хромогидротубация (оценка состоятельности фаллопиевых труб с помощью жидкости), оценка состояния яичников, обнаружение и, по возможности, рассечение спаек.

Как уже было сказано, данная процедура является полноценной операцией и чаще проводится либо при воспалительных процессах, не отвечающих на длительную консервативную терапию, либо при наличии показаний к экстренному оперативному вмешательству.

Тактика лечения

Основными целями лечения оофорита являются:

  1. 1Полная элиминация возбудителя.
  2. 2Предупреждение хронизации процесса (при остром оофорите).
  3. 3Устранение болевого синдрома.
  4. 4При обострении хронического процесса – его купирование и достижение ремиссии.
  5. 5При хроническом бессимптомном течении – профилактика осложнений.

Тяжелое течение заболевания с выраженной интоксикацией, отсутствие эффекта от амбулаторного лечения являются показанием к госпитализации в стационар (CDC Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2015).

Неэффективность консервативной терапии в стационаре по прошествии 72 часов является показанием к хирургическому вмешательству (уровень доказательности – IIC).

На данный момент для лечения оофорита и сальпингоофорита рекомендованы следующие схемы применения антибактериальных препаратов (см. в таблице 1).

 Схемы применения антибиотиков при оофорите и сальпингоофорите согласно российским клиническим протоколам и рекомендациям CDC

Таблица 1 - Схемы применения антибиотиков при оофорите и сальпингоофорите согласно российским клиническим протоколам и рекомендациям CDC. Для просмотра раскройте таблицу

Основными принципами, которым должна отвечать любая из вышеизложенных схем лечения, являются:

  1. 1Назначаемые эмпирически комбинации антибактериальных препаратов должны обладать широким спектром действия и быть активными в отношении всех возможных возбудителей заболевания.
  2. 2Эмпирическая антибактериальная терапия назначается только при остром воспалительном процессе, при хроническом оофорите лечение назначается только по результатам бактериологического исследования и ПЦР.
  3. 3Обострение хронического оофорита лечится по тем же принципам, что и острый процесс, с назначением эмпирической антибиотикотерапии.
  4. 4Все пациенты должны быть обследованы на половые инфекции, в том числе ВИЧ (УД IVС).
  5. 5Пациентки с легкой и среднетяжелой формами течения заболевания могут лечиться амбулаторно при условии точного соблюдения всех рекомендаций врача.
  6. 6В лечении оофорита неэффективно применение местных форм лекарственных препаратов (свечей, вагинальных таблеток). Применяются вагинальные свечи и овули только при наличии сопутствующего кольпита, цервицита или бактериального вагиноза.
  7. 7При возникновении аллергических реакций на вводимые препараты следует немедленно прекратить их применение и сменить схему на одну из альтернативных (Уровень доказательности Ib, A).
  8. 8При отсутствии положительной динамики на фоне проводимой терапии в течение 72 часов, следует сменить схему лечения.

Оценка эффективности проводимой терапии при остром оофорите выполняется спустя 72 часа после начала лечения. К этому моменту ретроспективно оцениваются результаты бактериологического исследования, чувствительность выявленных микроорганизмов к назначенным антибактериальным препаратам.

Необходимо помнить, что при оофорите лечение в домашних условиях народными средствами и нетрадиционными методами недопустимо!

Без этиотропного лечения заболевание может осложниться тубоовариальным абсцессом, пельвиоперитонитом, бесплодием. Другие осложнения, в том числе хроническая тазовая боль, внематочная беременность, трубное бесплодие (TFI) и неэффективность ЭКО, могут возникать у 25% пациенток с сальпингитом и оофоритом.

Оофорит и беременность

Самый частый вопрос у женщин, страдающих заболеванием, касается возможности забеременеть. Наступление беременности вполне возможно при любой форме воспаления.

Однако, оофорит снижает вероятность естественного оплодотворения яйцеклетки. Мы писали выше, что измененный яичник не в силах обеспечить полноценное созревание фолликулов и эффективную овуляцию.

На этапе планирования беременности у женщин с хроническим оофоритом важно:

  1. 1Установить вероятного возбудителя заболевания и добиться его элиминации с помощью антибиотиков.
  2. 2Устранить сопутствующую экстрагенитальную патологию.
  3. 3Обследоваться на половые инфекции ( и женщине, и ее партнеру). При обнаружении ИППП лечение проводится обоих партнеров.
  4. 4Убедиться в нормальной проходимости маточных труб, нормальной овуляции.

Профилактика

Согласно Европейским, Американским и Российским рекомендациям, одним из основных звеньев профилактики патологии является защита женщины от половых инфекций. Она подразумевает:

  1. 1использование презервативов;
  2. 2наличие постоянного сексуального партнера;
  3. 3доверительные, близкие отношения с партнером;
  4. 4обследование на половые инфекции не реже 1 раза в год.

Помимо этого необходимо:

  1. 1следовать правилам личной гигиены;
  2. 2пользоваться индивидуальным бельем, особенно в местах большого скопления людей (сауны, бассейны, аквапарки и тому подобное);
  3. 3носить удобное нижнее белье из натуральных тканей;
  4. 4немедленно обращаться к специалисту при появлении любых патологических выделений из половых путей, болей в нижних отделах живота и других признаках ВЗОМТ.