Неспецифический бактериальный вагинит – воспаление слизистой влагалища женщины, сопровождающееся классическими признаками воспаления (жжение, гиперемия, отек, дизурические явления, лейкоррея), причиной которого является неспецифическая флора.

При этом в составе биоценоза влагалища значительно снижается число лактобактерий, а их место занимает условно-патогенная флора. В случае неспецифического вагинита это, как правило, аэробы - стрептококки, стафилококки, кишечная палочка, клебсиелла, протей.

Симптомы вагинита мы рассматривали ранее в другой статье. Чтобы освежить информацию, перейдите по ссылке. В этом материале мы подробнее остановимся на лечении кольпита у женщин.

Факторы риска

Ниже перечислим основные предрасполагающие факторы.

  1. 1Заболеванием чаще страдают женщины с активной сексуальной жизнью.
  2. 2Раннее начало половой жизни, частая смена половых партнеров также относятся к факторам риска бактериального вагинита.
  3. 3Орогенитальные и ректогенитальные половые контакты, сношения во время менструации.
  4. 4Пренебрежение правилами личной гигиены.
  5. 5Различные метаболические нарушения, такие как, сахарный диабет, гипофункция яичников, отягощенный алиментарный фактор (неполноценное, нерациональное питание), ожирение.
  6. 6Токсическое действие лекарственных препаратов (антибиотики, гормональные препараты, цитостатики).
  7. 7Очаги хронической инфекции, онкологические заболевания, иммуносупрессия.
  8. 8Осложненное течение беременности и родов (гестоз, длительный безводный промежуток, длительные роды, нарушение целостности промежности и шейки матки в родах, наложение на них швов, частые влагалищные исследования, оперативное родоразрешение).

Что именно лечить?

Главной целью терапии неспецифического вагинита, исходя из определения, является подавление роста ставшей патогенной факультативной флоры и восстановление нормального состава биоценоза влагалища.

С течением времени наблюдается изменение инфекционного пейзажа этого заболевания. Если около 40 лет назад в этиологии неспецифического вагинита основное значение имели стрептококки, то сейчас это место заняли более устойчивые к антибиотикам стафилококки.

На данный момент чаще наблюдается микст-инфекция (смешанная  инфекция), когда ассоциированы бактерии, простейшие и грибы. Такое сочетание инфекционных агентов создает уникальную устойчивость к проводимой терапии, способствует созданию защитных биопленок на поверхности слизистой влагалища. Возбудители становятся нечувствительны к монотерапии, возрастает частота рецидивов и хронизации  воспалительного процесса.

Этиотропная терапия

Как и при любом другом инфекционном процессе, залог успешного исхода заболевания – это адекватная этиотропная терапия, то есть – применение антибактериальных средств.

На данный момент выбор их достаточно широк. Каждый год регистрируются все новые и новые виды антибактериальных средств.

Неспецифический бактериальный вагинит не является исключением, и лечение его с течением времени также меняется в сторону применения антибиотиков нового поколения. Несмотря на это цель лечения одна – нормализация количественного состава факультативной флоры, явившейся непосредственно причиной заболевания.

Антибактериальные препараты в терапии неспецифического бактериального вагинита применяются как системно (то есть внутрь), так и местно (то есть интравагинально). Большее предпочтение специалисты отдают местной терапии.

Это обеспечивает сведение к минимуму побочных реакций на данный препарат, удобство и простоту использования, сокращение числа противопоказаний, возможность применения при экстрагенитальной патологии.

Кроме того, частое системное применение антибактериальных средств при хронической инфекции приводит к изменению состава эндогенной микрофлоры и появлению антибиотикорезистентных штаммов, которые в дальнейшем требуют коррекции терапии.

Лечение эндогенной патологии

Не только нарушение правил личной гигиены могут быть причиной возникновения вагинита неспецифической этиологии. Причиной могут стать хронические заболевания, сопровождающие жизнь женщины, не только инфекционной, но и, например, эндокринной этиологии.

Так, большую роль в возникновении неспецифического вагинита играет наличие у женщины сахарного диабета. В классификации вагинитов также выделяют аллергическую природу данного заболевания.

Поэтому одним из основополагающих пунктов является продуктивное взаимодействие пациентки, врача акушера-гинеколога и иного узкого специалиста, наблюдающего женщину в зависимости от вида сопутствующего заболевания (эндокринолога, аллерголога).

Восстановление биоценоза влагалища

Один из залогов успешности проведенной терапии неспецифического бактериального вагинита - это восстановление состава влагалищной микрофлоры после перенесенного лечения антибактериальными средствами.

Выявлено, что при несоблюдении этого этапа лечения в 20-40% случае наблюдается рецидив заболевания по истечении 6 месяцев. Это происходит вследствие нарушения микробного состава микрофлоры влагалища, как количественного, так и качественного ее составляющих, возникновения аллергических реакций.

Антибактериальные препараты

Как было сказано ранее, антибактериальная терапия доступна в двух вариантах: общая (то есть внутрь организма) и местная  (то есть применение вагинальных форм).

Системные антибиотики

Показания для системного введения антибактериальных средств:

  1. 1Осложненная острая инфекция;
  2. 2Частые рецидивы хронических вагинитов с тяжелым течением, угрозой либо уже развившимися осложнениями в виде кольпита, цервицита, эндометрита;
  3. 3Резистентность и неэффективность местного лечения, отсутствие признаков улучшения состояния при терапии местными антибактериальными средствами в течение 72 часов после начала их применения;
  4. 4Наличие сопутствующих инфекционных заболеваний.

Метронидазол (Метрогил)

Метронидазол относится к группе нитроимидазолов; эффективен в отношении облигатных грамположительных и грамотрицательных анаэробов (спорообразующих и неспорообразующих).

Обладает бактерицидным действием, то есть в результате его действия происходит лизис микробной клетки. Но при назначении метронидазола необходимо помнить один важный момент: он абсолютно не эффективен в отношении аэробов. А значит, препарат должен назначаться только комплексно.

Действует метронидазол внутри микробной клетки, вызывая с помощью ферментов (нитроредуктаз) разрушение нуклеиновых кислот микробной клетки и, как следствие, ее гибель.

Метронидазол применятся в дозе 0,5 г 3 раза в день.

Противопоказаниями к его назначению могут быть период до 12 недель гестации, лактационный период, органическое поражение нервной системы, индивидуальная непереносимость препарата. Не сочетается с алкоголем.

Клиндамицин

Препарат относится к группе линкозамидов, применяется как парентерально, так и местно. Преимущественно поражает грамположительные аэробные бактерии и анаэробные микроорганизмы. Препаратом выбора для лечения неспецифического вагинита его сделала активность в отношении простейших.

Клиндамицин характеризуется бактериостатическим действием, то есть тормозит рост микробной клетки. При создании высоких концентраций в крови способен вызывать гибель грамположительных кокков, аэробов.

Назначают препарат внутривенно или внутримышечно по 300 мг каждые 6 часов.

Противопоказаниями к назначению клиндамицина служат наличие неспецифического язвенного колита, менингита, а также гиперчувствительность и индивидуальная непереносимость препарата.

Цефалоспорины

Хотелось бы сразу оговорить, что назначается данный препарат при наличии острой, зачастую осложнившейся инфекции, резистентной к местной терапии.

В нашем случае показаны цефалоспорины 1 поколения (цефазолин), к которым чувствительны преимущественно грамположительные кокки (стрептококки, стафилококки).

Применяют цефазолин по 1,0 г внутривенно, внутримышечно 2 раза в день. Противопоказанием служит только индивидуальная непереносимость препарата.

В последнее время все чаще появляются исследования и клинические доказательства о успешном применении в терапии неспецифического вагинита рифаксимина и нифурантела.

Следует отметить, что все перечисленные антибактериальные препараты, хоть и достаточно активны в отношении факультативной флоры, подавления роста молочнокислых бактерий, обеспечивающих кислую среду во влагалище, не происходит.

Местные антибиотики (свечи и другие вагинальные формы)

Спектр данной группы препаратов достаточно велик. Так как в последнее время чаще наблюдаются микст-инфекции, то современные препараты для местного лечения сочетают в себе комбинацию антибактериальных, противопротозойных и фунгицидных средств.

Клинические исследования доказывают их состоятельность в терапии неспецифического вагинита и бактериального вагиноза. Однако, при всем многообразии комбинированных препаратов, не потеряла популярности и классическая местная терапия, годами оправдавшая свою состоятельность.

Показаниями для назначения местных антибактериальных средств являются:

  1. 1Неосложненное течение острой инфекции;
  2. 2Впервые выявленный вагинит;
  3. 3Отсутствие сопутствующих инфекционных заболеваний;
  4. 4Беременность и период лактации (за исключением клиндамицина фосфата).
КатегорияНаименованиеРежим дозированияПримечание
Монопрепарат (содержит 1 действующее вещество)Метронидазол (Флагил)Вагинальный крем в концентрации 1% для местного применения, 2 раза в сутки, курсом в 5 дней ежедневно.Препарат противопоказан к применению в I триместре беременности и в период лактации (грудного вскармливания). С осторожностью применять во II и III триместрах беременности.
Клиндамицин (Далацин)2% вагинальный крем или суппозитории 100 мг вагинально, курсом в 7 дней.Противопоказан Клиндамицин в любом виде в период беременности и лактации, а также при сопутствующих заболеваний системы пищеварения.
Комбинированные средства (содержат несколько действующих веществ)Тержинан. Комбинированный препарат, имеющий в своем составе тернидазол (200 мг), неомицин сульфат (100 мг), нистатин (100000ЕД), преднизолон (3 мг), масла гвоздики и герани в качестве эксципиента (вспомогательного вещества).Назначают «Тержинан» по 1 суппозиторию на ночь, вагинально, однократно в сутки курсом в 7 дней.Тернидазол – противопротозойный препарат, подавляет рост трихомонад, бактериодов, фузобактерий. Неомицина сульфат – антибактериальное средство с широким спектром действия, эффективен как в отношении грамположительных, так и грамотрицательных бактерий. Нистатин – подавляет рост дрожжеподобных грибков Candida albicans, в большинстве случаев, сопровождающих неспецифический вагинит. Преднизолон - глюкокортикоид, обладает выраженным противовоспалительным, противоаллергическим, иммуносупрессивным, антиэкссудативным и противозудным действием, улучшает микроциркуляцию. Данный комбинированный препарат присутствует на российском рынке около 15 лет. В ходе многочисленных клинических явлений доказано отсутствие возникновения устойчивости к нему, предупреждение возникновения вагинального кандидоза в ходе лечения антибактериальными препаратами.
Нео-Пенотран. Содержит метронидазол 500 мг + миконазол 100 мгНазначают препарат по 1 вагинальному суппозиторию однократно на ночь курсом в 7 дней.Метронидазол – антибиотик, описанный выше.
Миконазол – фунгицидное средство, предупреждающее развитие вагинального кандидоза.
Лидокаин – местный анестетик короткого действия. Устраняет зуд и жжение в первые минуты применения.
Нео-пенотран Форте. Содержит метронидазол 750 мг+ миконазол 200 мг.
Нео-пенотран Форте Л. Содержит метронидазол 750 мг + миконазол 200 мг + лидокаин 100 мг.
Таблица 1 - Местные антибактериальные средства для лечения неспецифического вагинита у женщин

Местные антисептики

Также широко распространенная на данный момент группа препаратов. Клинически доказала свою эффективность в терапии неспецифических вагинитов, в основе которых лежит рост факультативной флоры, сопоставимую с клиндамицином, а также дрожжеподобных грибов, вызывающих вагинальный кандидоз.

Показания для назначения антисептических средств сходны с таковыми для местных антибиотиков:

  1. 1Неосложненное течение острой инфекции;
  2. 2Впервые выявленный вагинит;
  3. 3Отсутствие сопутствующих инфекционных заболеваний;
  4. 4Индивидуальная непереносимость и реакции гиперчувствительности на антибактериальные средства;
  5. 5Беременность и период лактации – предпочтение отдается именно антисептикам в силу минимизации их возможного системного воздействия при длительном и частом приеме.
Наименование препарата/составРежим дозированияПримечание 
Флуомизин. Действующим веществом данного средства является деквалиния хлорид.Применяют по 1 вагинальной таблетке однократно в сутки на ночь курсом 6 дней.Имеет наибольшую доказательную базу (уровень доказательности 1А) и по действию сравним с клиндамицином. Подавляет рост как аэробных, так и анаэробных микроорганизмов, а также в отношении дрожжеподобных грибков рода Candida. Еще один плюс – форма выпуска в виде вагинальных таблеток, обеспечивающих лучшую всасываемость, меньшую текучесть, минимизацию побочных явлений и аллергических реакций, удобство применения.
Гексикон. В состав «Гексикона» входит известный хлоргексидина биглюконат в дозе 0,016 г.Выпускается в форме вагинальных свечей, назначается 2 раза в день с курсом в 7-10 дней. После 5-7 дней применения происходит восстановление микробного биотопа влагалищной флоры, через 14 дней восстанавливаются факторы иммунной защиты.Он подавляет рост не только всех видов бактерий, но и трепонем, гонококков, хламидий, трихомонад. В результате лечения «Гексиконом» отмечают существенное изменений влагалищной флоры, восстановление количественного равновесия со стороны факультативных микроорганизмов до физиологических чисел, увеличение количества лактобактерий. Также отмечено его положительное влияние на местный иммунитет.
Повидон-йод. Наиболее распространенным препаратом в гинекологической практике являются свечи «Бетадин».Применяют свечи утром и вечером, курсом 5-7 дней, путь введения - вагинальный.Повидон-йод – антисептик, обладающий активностью не только в отношении всех бактерий, но и простейших, грибов и вирусов. Его особенностью является то, что на обрабатываемой поверхности он, связываясь с белками бактерий, образует защитную пленку и вызывает их лизис, то есть оказывает бактерицидное действие. При местном применении практически не всасывается в кровь и практически не оказывает системного воздействия. Однако, нежелателен к применению у пациентов с патологией щитовидной железы. Часто провоцирует нежелательные побочные реакции - зуд, жжение, дискомфорт во влагалище.
Таблица 2 - Местные антисептики для лечения неспецифического вагинита

Как выбрать «правильное» лечение и оценить его эффективность?

Подбор лекарственного средства всегда индивидуален и зависит от таких факторов, как:

  1. 1Общая реактивность организма;
  2. 2Течение инфекционного процесса;
  3. 3Наличие или отсутствие осложнений;
  4. 4При хронической инфекции – частота рецидивов в год и особенности протекания воспалительного процесса;
  5. 5Наличие беременности и протекание ее на фоне вагинита неспецифической этиологии.
  6. 6Наличие сопутствующих хронически инфекций;
  7. 7Состояние местного и общего иммунитета;
  8. 8Наличие сопутствующей патологии.

При назначении антибактериальных средств их эффективность оценивается через 72 часа после начала применения. При этом должны стихать местные симптомы (такие как зуд, жжение, отек и гиперемия слизистой), женщина может отмечать улучшение общего состояния. Это правило уместно при лечении любой инфекции, не только урогенитального тракта.

Если же улучшения не отмечается, женщина предъявляет те же самые жалобы, что и в начале лечения, то назначенная схема терапии пересматривается. Отсутствие эффекта в течение 72 часов после начала терапии говорит о ее неэффективности в отношении возбудителя!

Необходимо помнить, что курс антибиотиков должен быть закончен полностью, а не прекращен при стихании или исчезновении симптомов!

Пробиотики

Одной из основных причин хронизации процесса является образование бактериальных биопленок, сквозь которые невозможно проникновение антимикробных и антибактериальных препаратов.

При проведении только этиотропной терапии возможность рецидива процесса через 3 месяца составляет около 30-40%. При лечении, направленном на восстановление естественного микробиоценоза влагалища, эффективность проводимой терапии значительно возрастает.

При применении препаратов с содержанием живых лактобактерий происходит подавление роста факультативной микрофлоры, явившейся причиной вагинита за счет создания кислой среды (образование перекиси водорода, бактериоцинов, молочной кислоты), разрушение образованных ими биопленок, модуляция иммунного ответа и активный рост эндогенных лактобактерий.

При добавлении к проводимой терапии препаратов аскорбиновой кислоты, эффективность их увеличивается за счет более массивной стимуляции местного и общего иммунитета.

Показаниями для назначения пробиотиков служат:

  1. 1Рецидив воспалительных заболеваний через 1-3-6 месяцев после проведенной антибиотикотерапии;
  2. 2Установленное с помощью дополнительных методов исследования нарушение микробиоценоза влагалища (полностью стерильная среда либо 1 степень чистоты у женщины, ведущей половую жизнь, смещение рН влагалищной среды в щелочную сторону).
  3. 3Отсутствие в анамнезе урогенитального кандидоза (молочницы).

Оценка эффективности применения вагинальных форм пробиотиков немного отсрочена и может быть проведена не ранее, чем через 14-30 дней после завершения терапии.

Критерии эффективности

Критериями эффективности являются:

  1. 1Отсутствие рецидивов заболевания (вагинита) и достижении ремиссии;
  2. 2Улучшение показателей мазка на степень чистоты;
  3. 3Женщина сама может отмечать исчезновение некоторых симптомов, которым раньше она не придавала значения (например, редкий зуд, жжение, в том числе во время и после полового акта, слизистые бели желтоватого цвета). Данные симптомы не ведут к снижению качества жизни, по поводу их наличия женщины редко обращаются к врачу. После приема пробиотиков такие симптомы исчезают.

Вагинальные формы пробиотиков

На данный момент выбор пробиотических препаратов регулярно пополняется. Одними из наиболее часто назначаемых являются:

  • «Лактагель» - пробиотик местного применения, содержащий гликоген и молочную кислоту. Содержит лактобактерии, тропные именно к влагалищному эпителию.Применяется однократно на ночь с курсом в 7 дней.
    При использовании данного препарата не было зарегистрировано ни одной нежелательной реакции.
  • «Лактожиналь» - пробиотик с содержанием в своем составе живых палочек Додерляйна. Имеет также высокое сродство к влагалищному эпителию. Производится в форме желатиновых капсул, растворимых во влагалище. Применяется по капсуле утром и вечером 7 дней.

Рекомендуется смочить капсулу в воде для лучшего ее растворения непосредственно перед применением. Со стороны этого препарата отмечены нежелательные проявления в виде зуда, жжения, отека половых органов, усиления слизистых выделений.

«Лактожиналь» достаточно часто сочетают с препаратами аскорбиновой кислоты – «Вагинорм С» для усиления эффекта.
Важным противопоказанием к назначению именно этого препарата является наличие у женщины вульвовагинального кандидоза.

  • «Экофемин» - также желатиновые капсулы, растворимые во влагалище, содержащие в своем составе 10 в восьмой степени – 10 в девятой степени КОЕ Lactobacillus acidophilus, которые продуцируют перекись водорода и, следовательно, обеспечивают закисление влагалищной среды. Применяют также по 1 капсуле однократно в день, курсом в 7-14 дней.

В заключение …

Сколько бы ни было сказано о лечении неспецифического вагинита, вопрос этот остается дискутабельным. Схемы лечения зависят от множества факторов: чувствительности микробной флоры, индивидуальных защитных сил организма, реакции организма на вводимый препарат, изменчивости и резистентности микроорганизмов, наличие эндогенной патологии, вплоть взглядов и отношения к тому или иному препарату самого лечащего врача и пациентки.

Спектр доступных препаратов регулярно пополняется, что открывает новые возможности для терапии заболеваний половой сферы инфекционного генеза, созданий новых комбинаций и схем лечения. Рекомендуется лишь соблюдение двух основных этапов: назначение этиотропной терапии и регуляция микробиоценоза влагалища.

Не следует забывать о тесной анатомо-физиологической взаимосвязи вышележащих структур половой системы (шейка матки, цервикальный канал). Поэтому очень часто вагинит сочетается с цервицитом, что следует учитывать при назначаемой терапии и контролировать их состояние с помощью самых различных методов исследования (микробиологических, клинических, кольпоскопических).

Как и при любом другом заболевании лучшим лечением является элементарная профилактика – следование правилам личной гигиены, барьерная контрацепция, наблюдение у участкового врача акушер-гинеколога (не менее 1 раза в год).