Введение в терминологию

Эндометритом называют воспалительный процесс слизистой оболочки матки (эндометрия) с вовлечением не только функционального, регулярно отторгающегося слоя, но и камбиального (росткового, базального). При распространении инфекции по лимфатическим или кровеносным сосудам в мышечный слой (миометрий) развивается метроэндометрит.

Эндометрит часто сочетается с сальпингитом, оофоритом, поэтому эти заболевания и объединяют в одну группу ВЗОМТ.

Классификация эндометритов

По течению эндометриты могут быть:

  1. 1Острые (в том числе и послеродовые).
  2. 2Подострые.
  3. 3Хронические эндометриты (В. И. Дуда «Гинекология» 2004 г.).
Что такое острый и хронический эндометрит?

Таблица 1 - Основные понятия и определения

По этиологии:

  1. 1Неспецифический (причиной служат условно-патогенные микроорганизмы влагалищной флоры – стафилококки, стрептококки, протеи, фекальные энтерококки, пептострептококки, бактероиды и т.д.), развивается на фоне бактериального вагиноза, внутриматочной контрацепции и др.
  2. 2Специфический, причиной которого является специфическая флора:
    • Вирусы – ВПГ, ЦМВ, ВИЧ.
    • Бактерии – Mycobacterium tuberculosis, Neisseria gonorrhoea.
    • Микоплазмы – Mycoplasma genitalium.
    • Хламидии – Chlamydia trachomatis.
    • Простейшие – Toxoplasma gondii.
    • Паразиты – Enterobius vermicularis, Schistosoma haemotobium.
    • Грибы – Candida, Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitus, Cryptococcus glabratus, Actinomyces israelii и др.

Для хронического эндометрита существует морфологическая классификация (В.П. Сметник и соавт.):

  1. 1Атрофический – характеризуется минимальным количеством железистых образований эндометрия, разрастанием соединительной ткани.
  2. 2Кистозный - при сдавлении избыточной соединительной тканью желез эндометрия образуются множественные кисты с густым содержимым.
  3. 3Гипертрофический – длительное хроническое воспаление может приводить к избыточному разрастанию слизистой оболочки (сочетание гиперплазии и гипертрофии).

Эпидемиология

ВЗОМТ являются причиной нарушения качества жизни женщины и обращения к гинекологу в 34% случаев. При этом острый эндометрит (за исключением послеродового) встречается только в 2,1% случаев, число хронических форм заболевания не поддается учету (сложно диагностировать ввиду неспецифической клинической картины).

Доля послеродового эндометрита при срочных физиологических родах составляет 1-3%, при патологических - до 6%. После оперативного родоразрешения риск послеродового эндометрита возрастает в несколько раз (10-12%). В общей структуре ВЗОМТ острый эндометрит составляет 0,9% от общего числа случаев.

Наблюдается и возрастная закономерность: острые формы чаще наблюдаются у женщин 20-25 лет, хронические - в диапазоне 26-40 лет. Как можно видеть, заболеванию более подвержены молодые, сексуально активные женщины, для которых в большинстве случаев необходима реализация своей репродуктивной функции.

Отягчающими факторами, придающими серьезность данной проблеме, являются не гнойно-септические осложнения (в 15-20% случаев), требующие срочного хирургического вмешательства, а частая хронизация воспалительного процесса и развитие бесплодия.

В 68% случаев причиной бездетности пар является именно хронический эндометрит. Он же становится основной причиной в 70% случаев привычного невынашивания, а в 37% случаев его закономерным итогом становится неудачная попытка ЭКО. У 27% женщин причиной эндометрита явилось не что иное, как цервицит. Приведенные цифры могут быть как завышенными, так и заниженными, что обусловлено неоднозначным подходом к хроническому эндометриту как к самостоятельной нозологии.

Этиология

Исходя из представленной выше классификации видно, что возбудителем эндометрита могут выступать как специфические агенты (в том числе половые инфекции), так и факультативная флора влагалищного биоценоза.

При неспецифическом эндометрите наиболее частыми возбудителями становятся Gardnerella vaginalis (29,4%), Enterococcus faecalis (17,6%), Escherichia coli (11,8%).

В развитии специфического эндометрита наибольшую роль играют гонококки (7,1%), хламидии трахоматис (по данным разных автором от 4 до 40%) и микоплазмы (до 37%).

Однако, достоверными считать приведенные выше данные достаточно трудно, так как наиболее распространенной причиной любого эндометрита являются полимикробные ассоциации (микст-инфекции).

Факторы риска

Генитальные:

  1. 1Наличие инфекций, передаваемых половым путем.
  2. 2Бактериальный вагиноз.
  3. 3Неспецифические кольпиты и цервициты, эктопия шейки матки.
  4. 4Патологические роды.
  5. 5Аборты (инструментальные и медикаментозные).
  6. 6Диагностические мероприятия (гистеросальпингография, гистероскопия, диагностические и лечебные выскабливания полости матки).
  7. 7Использование внутриматочных контрацептивов.
  8. 8Частая смена половых партнеров.
  9. 9Раннее начало половой жизни.
  10. 10Практика нетрадиционных форм половых контактов.

Экстрагенитальные:

  1. 1Ожирение.
  2. 2Эндокринные заболевания (в том числе сахарный диабет).
  3. 3Воспалительные заболевания мочевыделительной системы.
  4. 4Иммунодефицитные состояния (в том числе ВИЧ-инфекция, лучевая терапия).
  5. 5Применение системных глюкортикостероидов для лечения сопутствующих заболеваний.
  6. 6Дисбиотические нарушения ЖКТ.
  7. 7Анемия.

Чаще всего эндометрит возникает на при сочетании нескольких факторов (этиологических и факторов риска). Порой сложно выделить какую-то одну причину острого или хронического эндометрита у конкретной женщины.

Ведущие теории патогенеза

Теория первая - полость матки в норме стерильна

Основным надежным защитником стерильности полости матки в норме является цервикальный канал с продуцируемой цилиндрическим эпителием эндоцервикса шеечной слизью.

В условиях кислой среды влагалища, нормального гормонального фона (уравновешенного состояния системы "эстроген-прогестерон", обеспечивающей смену фаз цикла) шеечная слизь и цервикальный канал не позволяют проникнуть инфекции внутрь полости матки.

Иначе говоря, имеет место быть как механический способ защиты (сомкнутый, длинный цервикальный канал), так и физический (шеечная слизь затрудняет прикрепление микроорганизмов к эпителию, а обратный ток слизи из канала способствует элиминации инфекционных агентов).

Данный механизм работает и в середине цикла (когда под действием эстрогенов происходит естественное разжижение слизи и укорочение длины шейки матки), и в период менструации.

При наличии факторов риска защитная функция цервикального канала нарушается, продукция слизи изменяется (ее вырабатывается больше), она становится менее густой. Это облегчает адгезию и проникновение «агрессора» в полость матки.

Такой путь инфицирования называется восходящим. Подобная ситуация возникает в послеродовый период, после абортов, диагностических манипуляций, сопровождающихся проникновением в полость органа.

В этот момент большую роль играет иммунный статус женщины: при адекватном иммунном ответе возможна элиминация возбудителя.

При снижении защитных сил организма инфекционный агент благополучно проникает в полость матки, прикрепляется к эндометрию, начинает свой рост и размножение, образует специфические для него экзо- и эндотоксины и факторы патогенности.

Остатки плацентарной ткани в полости матки после родов, оболочки плода, скопление кровяных сгустков, элементы эмбриональной ткани после аборта – все это является дополнительным питательным субстратом для микроорганизмов и только способствуют их росту и размножению, более глубокой инвазии (вплоть до камбиального слоя).

После инфицирования слизистая оболочка отвечает на внедрение типичной воспалительной реакцией, а именно гиперемией, лимфоцитарной инфильтрацией, отеком, образованием экссудата.

В завершение всего пораженная слизистая оболочка отмирает и отделяется (десквамация). На этом этапе есть шанс так называемого «самоизлечения»: если процесс не распространяется до базального слоя, то чужеродный агент элиминируется вместе с отторжением функционального слоя эндометрия. Важную роль играет своевременная этиотропная терапия.

Дальнейшая инвазия инфекции в ростковый слой с развитием хронического воспаления возможна при отсутствии лечения.

Теория вторая - в полости матки есть своя микрофлора

В ряде зарубежных работ специалисты указывают на изначальную нестерильность полости матки (в образцах, полученных при гистероскопии и гистерэктомии, были обнаружены условно-патогенные микроорганизмы, такие как гарднереллы вагиналис, бактерии рода энтеробактер и др.). По нашему мнению, этот вопрос требует более детального изучения: женщины, у которых брались образцы, уже страдали гинекологическими проблемами (нарушения менструального цикла, фибромиомы и  так далее).

В любом случае, развитие воспалительного процесса в эндометрии и миометрии возможно только при наличии основных звеньев:

  1. 1Снижение местного и общего иммунитета.
  2. 2Избыточный рост и размножение условно-патогенной и патогенной флоры.
  3. 3Локальные факторы, обеспечивающие субстрат для жизнедеятельности микроорганизмов.

Термин "хронический эндометрит", как самостоятельная нозологическая единица, был введен только 1975 г. после долгих дискуссий клиницистов, патология подтвердила свое существование работами Б. И. Железнова, Greenwood и соавт., Rotterdam и соавт.

На протяжении многих лет считалось, что в патогенезе эндометрита в процесс вовлекается только «рабочий» (функциональный) слой эндометрия, отторгающийся вместе с микроорганизмами.

В 1975 г. же было доказано вовлечение и камбиального (базального, росткового) слоя. На данный момент хронический эндометрит включен в МКБ 10-го пересмотра.

В основе патогенеза хронического эндометрита лежит постоянное повреждающее действие возбудителя на эндометрий с нарушением его питания, регенерации, нарастанием гипоксии тканей.

С течением времени становится невозможным не только полноценное отторжение функционального слоя, но и развитие и образование нового. Немалая роль в течении хронического процесса отводится и иммунной системе, которая не способна полноценно реагировать на инфекцию.

Клиническая картина острого эндометрита

Острый воспалительный процесс в эндометрии протекает, как правило, достаточно ярко, для него характерны следующие симптомы:

  1. 1Повышение температуры тела до 38,5С и выше. Здесь нужно сделать оговорку о послеродовом эндометрите: повышение температуры до 38С у роженицы в первые 24 часа считаются вариантом нормы, реакцией ее организма на перенесенный стресс. В данный период значимыми являются более высокие цифры, а также длительная гипертермия (более 2 суток).
  2. 2Серозогноевидные выделения из половых путей, нередко обильные, смешанные с кровью (отторгаемый функциональный слой). Выделения часто имеют неприятный запах.
  3. 3Интенсивные боли внизу живота, иррадиирующие в крестец и паховую область.
  4. 4Напряжение мышц передней брюшной стенки.
  5. 5Слабость, недомогание, озноб как реакция на гипертермию и интоксикацию.
  6. 6Дизурические явления (частые позывы на мочеиспускание, болезненность акта мочеиспускания).
  7. 7При специфической инфекции отмечаются и другие симптомы.

При остром эндометрите симптомы возникают на 3-4 сутки после инфицирования. После родов эти сроки могут сокращаться.

Средняя длительность течения острого эндометрита 8-10 дней, затем симптомы стихают, состояние больной постепенно нормализуется. Это мнимое благополучие грозит дальнейшей хронизацией воспалительного процесса при отсутствии должного внимания самой женщины и лечащего врача.

Опасность острого эндометрита заключается в его возможных осложнениях:

  1. 1Распространение инфекции на маточные трубы и яичники (сальпингоофорит, тубоовариальный абсцесс).
  2. 2Распространение инфекции в пределах малого таза и/или брюшной полости (тазовый перитонит, абсцесс таза, параметриальная флегмона, перитонит).
  3. 3Генерализация инфекции (сепсис, септический тазовый тромбофлебит).

Острый эндометрит может иметь и абортивное течение, и стертую клиническую картину. Клиническая картина подострого эндометрита отличается несколько меньшей интенсивностью и выраженностью симптомов, по сравнению с острым, наблюдается чаще у женщин с иммунодефицитными состояниями.

Следует помнить, что острый эндометрит - это диагноз в большей степени клинический, в том время как диагноз "хронический эндометрит" должен быть подтвержден дополнительными методами.

Клиническая картина хронического эндометрита

Как правило, диагностика хронического эндометрита затруднена из-за слабой выраженности симптомов. Порой подтвердить диагноз можно только после глубокого клинико-лабораторного и инструментального обследования.

Симптомами хронического эндометрита являются:

  1. 1Нарушения менструального цикла: возможны увеличение объема выделяемой менструальной крови и длительности менструаций (гиперполименорея), уменьшение количества и длительности менструаций (гипоменорея), может наблюдаться кровомазание вне цикла (межменструальные кровотечения).
  2. 2Менструация может быть болезненной (дисменорея).
  3. 3 Хроническая тазовая боль, боли внизу живота, с иррадиацией в крестец. Данный симптом может значительно снижать качество повседневной и сексуальной жизни женщины.
  4. 4В ряде случаев наблюдаются патологические гноевидные выделения из половых путей, чаще выделения светлые, серозные.

Как можно видеть, все симптомы хронического эндометрита достаточно неспецифичны, поэтому врачу иногда трудно понять их причину.

В ряде случаев хронический эндометрит никак себя не проявляет и обнаруживается лишь при предгравидарной подготовке. В нашей стране часто наблюдается гипердиагностика хронического эндометрита у женщин, имеющих проблемы с зачатием и вынашиванием плода.

Диагностические мероприятия

Диагностика острого и хронического эндометрита включает:

  • Опрос пациентки и сбор анамнеза.

На данном этапе выясняются жалобы пациентки, события, предшествовавшие появлению симптомов (выполнение манипуляций с вмешательством в полость матки, применение внутриматочного контрацептива, незащищенный половой контакт, смена полового партнера и другие факторы риска), интенсивность и длительность симптомов.

  • Гинекологический осмотр.

При осмотре слизистой в зеркалах возможно обнаружение признаков воспаления слизистой влагалища, шейки матки с визуальной оценкой выделений.

Пр осмотре определяются гиперемия и отек слизистой оболочки, увеличение количества выделений (цвет их и консистенция, как правило, зависят от вида возбудителя). Установка зеркал и собственно осмотр болезненны, а порой и невозможны.

При бимануальном (двуручном) обследовании выявляется болезненность матки при пальпации (усиливающаяся при смещении шейки матки), размеры ее могут быть увеличены.

Женщина рефлекторно (в ответ на боль) напрягает мышцы передней брюшной стенки, тазового дна, что значительно затрудняет осмотр, но может расцениваться как дополнительный диагностический критерий. При отсутствии сопутствующей патологии придатков область их пальпации безболезненна.

Микроскопия мазка (бактериоскопическое исследование, мазок на флору и GN) как рутинный метод на протяжении многих лет не уступает в информативности и экономичности другим методам диагностики.

  1. 1При неспецифическом воспалении в мазке на флору обнаруживается повышение уровня лейкоцитов (более 10 в поле зрения, но чаще всего в большем количестве, сплошь).
  2. 2При микроскопии невозможна оценка качественного видового состава биоценоза, оценивается лишь преобладание кокковой или палочковой флоры. Увеличение числа кокков по отношению к палочкам чаще наблюдается при воспалительном процессе.
  3. 3Обнаружение «ключевых клеток» является диагностическим критерием бактериального вагиноза.
  4. 4Возможно обнаружение в мазке гонококков или трихомонад.
  • Клинический анализ крови (КАК, ОАК).

Показатели ОАК лишь косвенно свидетельствуют о наличии воспалительного процесса. Возможно увеличение общего количества лейкоцитов (лейкоцитоз), увеличение СОЭ (неинформативно в послеродовом периоде, когда подобные показатели считаются нормой в ранний послеродовый период – уровень доказательности 2а), появление факторов воспаления (например, повышение уровня С-реактивного белка).

  • Бактериологическое исследование содержимого цервикального канала с определением чувствительности возбудителя к антибактериальным препаратам.

Позволяет определить видовую принадлежность возбудителей эндометрита у конкретной женщины, оценить степень его чувствительности к существующим антибактериальным препаратам.

Единственный недостаток метода – сроки выполнения (минимум 72 часа). При хроническом эндометрите данное исследование более актуально, так как у врача имеется больший промежуток времени для назначения этиотропного лечения.

  • ПЦР-диагностика.

ПЦР относится к наиболее чувствительным и специфичным методам лабораторной диагностики. В частности, ПЦР-диагностика влагалищного содержимого в режиме реального времени позволяет оценить не только качественную, но и количественную составляющую влагалищной флоры, а также определить ДНК патогенных вирусов и бактерий.

ПЦР может использоваться для выявления патогенов в любом материале (содержимое цервикального канала, аспират из полости матки и т.д.)

  • Серодиагностика с помощью ИФА.

С помощью данного метода исследуется наличие в крови специфических антител (например, к хламидиям, микоплазмам, уреаплазмам). Плюсом данного метода является то, что по классу обнаруживаемых иммуноглобулинов (M, G) можно судить о характере течения (остром или хроническом) заболевания.

  • Ультразвуковая диагностика.

Ультразвуковая диагностика острого эндометрита, в том числе и послеродового, не несет в себе большой информативной ценности и поэтому проводится лишь для обнаружения в полости матки остатков плодного яйца, скопления сгустков крови, элементов плацентарной ткани.

В диагностике хронического эндометрита (ХЭ) возможные прогностические данные регулярно дополняются. На данный момент исследование проводят на 5-8 и 22-24 дни менструального цикла.

В таблице ниже указаны эхографические признаки хронического эндометрита (по В. Н. Демидову).

Эхографические признаки хронического эндометрита у женщин

Таблица 2 - Эхографические признаки хронического эндометрита у женщин. Источник - [7]

Чувствительность перечисленных выше методов диагностики колеблется от 44% до 80%, а специфичность - до 90%.
  • Биопсия эндометрия.

На данный момент гистологическое изучение материала – «золотой стандарт» при верификации эндометрита.

Забор материала проводится на 5-8 день менструального цикла одним из способов:

  1. 1С помощью вакуум-аспиратора.
  2. 2Диагностического выскабливания.
  3. 3Биопсии (слепая, либо под контролем гистероскопа).

Общие морфологические признаки:

  1. 1Обнаружение воспалительных инфильтратов, чаще локализующихся вблизи желез и кровеносных сосудов.
  2. 2Обнаружение плазматических клеток в составе воспалительного инфильтрата – главный признак для аргументированной постановки диагноза "хронический эндометрит".
  3. 3Поверхностный отек стромы.
  4. 4Очаговые кровоизлияния.

Помимо вышеперечисленных общих критериев при хроническом эндометрите могут быть:

  1. 1Фиброз стромы, как очаговый, так и диффузный.
  2. 2Уменьшение количества сосудов.
  3. 3Сужение просвета артериол, склероз стенок спиральных артерий.
  4. 4Наличие эозинофилов, нейтрофилов в поверхностном слое эндометрия.
  • Гистероскопия.

При наличии признаков острого эндометрита показано проведение гистероскопии как наиболее информативного метода. Гистероскопия может проводиться даже через 48 часов после родоразрешения (в том числе оперативного), аборта, выкидыша.

Информативность ее составляет порядка 91,4% (второй по надежности метод после патоморфологического исследования). При хроническом эндометрите информативность метода - около 60%.

При гистероскопии возможно выполнение биопсии эндометрия для гистологического исследования, что в разы повышает ценность метода, так как не происходит грубого вмешательства (как например, при диагностическом выскабливании).

Антибактериальные препараты

Тяжелое течение эндометрита, с выраженной температурной реакцией, болями, тошнотой, рвотой, а также не поддающееся амбулаторной терапии, является показанием к стационарному лечению (CDC, 2015).

Главными целями терапии являются:

  1. 1Элиминация возбудителя.
  2. 2Купирование воспалительного процесса.
  3. 3Профилактика отдаленных осложнений.
  4. 4Минимизация побочных эффектов.
  5. 5Удобство применения (высокая комплаентность).

Можно выделить основные принципы этиотропной терапии:

  1. 1Эмпирическая антибактериальная терапия назначается при наличии минимальных диагностических признаков (повышение температуры, признаки воспаления в анализе крови, данные гинекологического осмотра) только при остром процессе или обострении хронического (уровень доказательности В). При хроническом эндометрите вне стадии обострения этиотропное лечение назначается только после верификации возбудителя.
  2. 2Антибиотики, применяемые для лечения острого эндометрита, должны иметь широкий спектр действия, охватывать максимальное число видов возможных возбудителей, воздействовать на внутриклеточные микроорганизмы (хламидии, микоплазмы уреаплазмы).
  3. 3При наличии у женщины внутриматочной спирали показано ее удаление (уровень доказательности Ib, A).
  4. 4При возникновении нежелательной аллергической реакции препараты следует отменить и назначить альтернативные (уровень доказательности Ib, A).
  5. 5Женщины с легким и среднетяжелым течением заболевания могут лечиться амбулаторно при условии соблюдения рекомендаций врача по приему препаратов, нормальной комплаентности (уровень доказательности Ib, A).
  6. 6Двухэтапность терапии: элиминация возбудителя и восстановление нормальной микрофлоры.

Основными препаратами, применяемыми в России для лечения эндометрита являются:

  1. 1Цефалоспорины;
  2. 2Фторхинолоны;
  3. 3Макролиды (азитромицин);
  4. 4Аминогликозиды;
  5. 5Линкозамиды (клиндамицин).

Ввиду частого присоединения анаэробной инфекции рекомендовано добавление метронидазола к общей схеме.

Эффективность антибактериальной терапии оценивается в течение 72 часов после ее начала. Женщина должна отмечать улучшение состояния, снижение температуры, ослабление интенсивности болевого синдрома.

Если этого не происходит, то следует исключить гнойно-септические осложнения эндометрита и сменить схему лечения на альтернативную. При этом важно иметь результаты бактериологического исследования с определением чувствительности к антибиотикам. В этом случае лечение эндометрита окажется максимально эффективным.

Лечение хронического эндометрита при отсутствии клинических проявлений, вне стадии обострения, назначается на основании результатов бактериологического исследования. Контроль излеченности выполняется по истечении 14 дней после окончания курса терапии.

Согласно Российским и Европейским клиническим рекомендациям, главная роль в профилактике эндометрита принадлежит в исключении инфицирования ЗППП: использовании барьерных методов контрацепции, приверженности постоянному партнеру. При появлении признаков инфекции важны совместное обследование и лечение (уровень доказательности IV, С).

Среди специалистов бытует также мнение, что у женщины с клиническим проявлениями цервицита необходимо априори подозревать эндометрит, который рано или поздно себя проявит (чаще хронический).