Как известно, вагинальный дисбиоз  ̶  это нарушение соотношения различных групп и видов микроорганизмов во влагалище. И пока учёные ищут главный этиологический фактор, а также ломают голову над профилактикой рецидивов, каждая женщина сталкивается с этой проблемой в том или ином периоде своей жизни.

ВАЖНО ЗНАТЬ! Гадалка баба Нина: "Денег всегда будет в избытке, если под подушку положить..." Читать подробнее >>

Анаэробный вагиноз, лактобациллез, неспецифический вагиноз, вагинальный дисмикробизм, дисбактериоз влагалища, аминокольпит, гарднереллез  ̶  как только не называют это состояние, заставляющее женщин обратиться к гинекологу в связи с изменением характера выделений из влагалища.

Чтобы раскрыть суть данной проблемы, необходимо сначала вспомнить, какая микрофлора в каком количестве и когда живёт во влагалище.

1. Нормальная влагалищная микрофлора

Бактерии рода Lactobacillus (Lactobacillus acidophilus, L. casei, L. cellobiosus, L. fermentum и др.) составляют около 98 % живущей во влагалище микрофлоры и известны тем, что могут производить перекись водорода, обеспечивая необходимый уровень кислотности вагинального секрета.

Картинка 1

Рисунок 1 - Бактерии рода Lactobacillus в мазке (источник Wikiwand)

Как оказалось, L. crispatus и L. jensenii во много раз активнее продуцируют перекись водорода, чем L. gasseri и L. iners. Достаточное количество лактобактерий во влагалище далеко не всегда является залогом благополучия.

Исследования последних лет показали, что помимо бактерий рода Lactobacillus, в состав нормальной микробиоты (микрофлоры) влагалища входят следующие виды анаэробов (см. таблицу 1 ниже).

Картинка 2

Таблица 1 - Анаэробы в нормальной микробиоте влагалища (источник Wikiwand/List of microbiota species of the lower reproductive tract of women). Для просмотра кликните по таблице

Некоторые аэробные бактерии (таблица 2) также могут обнаруживаться в мазках здоровой женщины, они являются условно-патогенными микроорганизмами и при благоприятных условиях могут стать причиной воспалительного процесса (неспецифического вагинита).

Иллюстрация 3

Таблица 2 - Условно-патогенные микроорганизмы в составе микробиоты влагалища (источник Wikiwand/List of microbiota species of the lower reproductive tract of women). Для просмотра таблицы кликните по ней

У трети здоровых женщин общее количество лактобактерий снижено и могут выявляться следующие виды микроорганизмов:

  1. 1Aerococcus spp.
  2. 2Atopobium spp.
  3. 3Dialister spp.
  4. 4Eggerthella spp.
  5. 5Finegoldia spp.
  6. 6Gardnerella spp.
  7. 7Megasphaera spp.
  8. 8Mobiluncus spp.
  9. 9Peptoniphilus spp.
  10. 10Prevotella spp.
  11. 11Sneathia spp.

Наиболее известный из них – гарднерелла вагинальная  ̶  когда-то даже считалась гемофильной палочкой. Об этом немного подробнее.

В 1953 году Леопольд, капитан армии США, впервые выделил и описал небольшие, грамотрицательные, неподвижные, не покрытые капсулой, палочковидные бактерии из шейных мазков женщин, страдающих от цервицита, а также от мужчин, страдающих от простатита.

Леопольд предположил, что микроорганизм был из рода Haemophilus. Два года спустя, Гарднер и Dukes выделили тот же микроорганизм, о котором сообщил Леопольд, у женщин с бактериальным вагинитом, и на основании его происхождения, микроорганизм был назван Haemophilus vaginalis.

В 1960-х годах Zinnemann и Тернер предложил переименовать H. vaginalis в Corynebacterim vaginalis, поскольку она имеет морфологию Corynebacterium.

Используя несколько биохимических методов, такие как ДНК-ДНК гибридизация, биохимический анализ клеточной стенки, а также электронную микроскопию, в 1980 г. Greenwood и Пикетт показали, что H. vaginalis не принадлежит к роду Haemophilus и переименовали её в Gardnerella vaginalis в честь Гарднера, который впервые сообщили о связи между неспецифическим вагинитом и этой бактерией.

С 1983 года врачи используют термин "бактериальный вагиноз", чтобы дифференцировать синдром влагалищных выделений, описанный Гарднером и Dukes от заболеваний, вызванных другими микроорганизмами (например, паразитами или грибами). Но если бы всё было так просто…

Бактериальный вагиноз проявляется нарушением соотношения перечисленных выше видов лактобактерий между собой и с гарднереллами, а также нарушением количественного баланса других микроорганизмов, которые были обнаружены в последние два десятилетия.

К ним относятся Mycoplasma hominis, Mobiluncus curtisii, М. mulieris и анаэробные бактерии, такие как Bacteroides spp., Prevotela spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp., Porphyromonas spp, Atopobium, Leptotrichia, Megasphaera, Prevotella, Dialister и другие.

В то же время, G. vaginalis также была обнаружена в образцах культуры почти 100 % женщин с симптомами бактериального вагиноза и приблизительно в 50 % случаев в микрофлоре влагалища здоровых женщин.

Причины, по которым другие виды рода Lactobacillus (например, L. gasseri, L. jensenii, L. iners, и Л. crispatus), которые также производят перекись водорода (антимикробный продукт для защиты от вредных микроорганизмов), молочную кислоту (обеспечивает нормальный рН влагалища баланс между 3,5 и 4,5) и бактериоцины (антибиотики, ингибирующих рост вредных организмов во влагалище) заменяются другими патогенами (например, G. vaginalis) неизвестны, равно как и их общая роль в стабильности вагинальной микрофлоры.

Согласно концептуальной модели патогенеза бактериального вагиноза, разработанной Schwebke в 2014 году, патоген G. vaginalis отвечает за инициацию процесса, который развивается с участием других патогенных микроорганизмов, выступающих в качестве вторичных факторов.

Таким образом, какого-то одного конкретного возбудителя бактериального вагиноза не существует. При изучении патогенеза также обращают внимание на роль иммунологических, гормональных факторов, взаимосвязь с лечением антибактериальными препаратами. В последние годы популярной стала теория формирования микробных биоплёнок.

2. Кому грозит бактериальный вагиноз?

Несколько исследований выявили многочисленные факторы рискованного сексуального поведения и другие факторы риска, связанные с бактериальным вагинозом.

Женщины чаще страдают от бактериального вагиноза в следующих случаях:

  1. 1Имеют большое количество сексуальных партнеров;
  2. 2Не состоят в браке;
  3. 3Имели первый сексуальный опыт в более молодом возрасте;
  4. 4Идентифицируют себя как секс-работники;
  5. 5Практикуют регулярные спринцевания.

Другие эпидемиологические факторы риска, которые были выявлены реже, включают в себя:

  1. 1Высокую частоту вагинальных половых актов;
  2. 2Наличие беременности в анамнезе;
  3. 3Курение сигарет.

Так как многие вопросы остаются открытыми, по всему миру продолжаются исследования по выявлению факторов риска. В 2014 году Jespers и соавт. было выявлено, что незащищенный секс в течение от 14 ч до 72 ч до забора вагинальных выделений также является фактором риска выявления бактериального вагиноза.

Женское обрезание также оказалось фактором риска. В исследовании, проведенном среди 53 652 сельских замужних женщин в Китае было доказано, что факторами риска развития бактериального вагиноза являются скудные (менее 3-х дней) менструации, дисменорея, а также использование внутриматочных контрацептивов.

С другой стороны, использование гормональной контрацепции, лютеиновая (вторая) фаза менструального цикла, высокий уровень дохода и даже вагинальный кандидоз были представлены как защитные факторы от бактериального вагиноза среди женщин в Юго-Восточной Бразилии.

Недавние систематический обзор и мета-анализ подтверждают защитное влияние гормональной контрацепции, и таким образом даёт надежду на разработку мер профилактики.

В дополнение к гормональной контрацепции, постоянное использование презервативов с одним партнёром также снижает вероятность появления дисбиоза влагалища.

Выявлены также доказательства того, что оральный и анальный секс могут повышать риск развития бактериального вагиноза. Выше частота бактериального вагиноза после перенесённых инфекций, передающихся половым путём, в частности, после хламидийной и гонококковой инфекций.

Обратите внимание, что на данный момент бактериальный вагиноз не относится к инфекциям, передающимся половым путём, но как видно из представленных выше исследований, много партнёров и частая их смена (с учётом тенденций в современном мире нужно обратить внимание, что не только мужчин, но и женщин) повышает риск его возникновения. Никакие другие пути передачи бактериального вагиноза не являются доказанными.

3. Симптомы вагинального дисбактериоза

Нарушение состояния микрофлоры при бактериальном вагинозе характеризуется, по крайней мере, тремя из следующих четырех критериев Амсела:

  1. 1Гомогенные серые/белые выделения;
  2. 2Неприятный запах (“рыбный”), возникающий после добавления 10 % гидроксида калия;
  3. 3Щелочной уровень рН влагалища (>4,5);
  4. 4Выявление клеток эпителия, обильно покрытых бактериями (так называемые “ключевые клетки”).

Для исследовательских целей, бактериальный вагиноз обычно диагностируется по Граму на основе оценки вагинальных бактериальных морфотипов по критериям Nugent (≥ 7 указывает на бактериальный вагиноз).

На сегодняшний день нет четких доказательств, что бактериальный вагиноз связан с воспалительными заболеваниями таза, хотя несколько исследований выявили связь между бактериальным вагинозом и цервицитом.

4. Что же больше всего беспокоит женщину?

  1. 1Конечно же, запах. Кажется, что этот запах её преследует везде и повсюду, да ещё и обостряться может в самый мало для этого подходящий момент – после полового контакта либо после попадания мыльного раствора во влагалище. Этот психологический дискомфорт, в самом прямом смысле, мешает жить.
  2. 2Другими симптомами дисбактериоза влагалища являются жжение, зуд, дискомфорт в области половых органов. Они также вносят свою лепту в общее состояние пациенток, что приводит к снижению уровня концентрации внимания, к раздражительности, повышенному уровню агрессивности и снижению качества жизни.

5. Методы диагностики

  • Для диагностики дисбактериоза влагалища используется микроскопия мазков из влагалища, при которой определяется малое число лактобактерий.

Важным критерием является наличие в мазках обильной смешанной микрофлоры, эпителиальных клеток, покрытых гарднереллами.

Количество лейкоцитов в большинстве мазков не более 10 в поле зрения, фагоцитоз отсутствует или не является завершенным. Для дисбактериоза влагалища характерна особенная картина мазка.

  • Также применяется ПЦР-диагностика, которая считается значимой только в случае выявления большого количества бактерий, ассоциированных с развитием бактериального вагиноза. Следует помнить, что само по себе выявление G. vaginalis и/или Mobiluncus spp. не даёт оснований для диагностики бактериального вагиноза.

Если заподозрить и выявить бактериальный вагиноз достаточно легко, то избавиться от него пациентке может быть очень непросто. Так как высока частота рецидивов вагинального дисбактериоза, пациентке может показаться, что лучше вообще не лечиться. Это не так.

6. Показания к лечению

Лечение бактериального вагиноза женщинам с симптомами дисбактериоза влагалища, подтверждённого в лаборатории, обязательно.

Лечение дисбактериоза влагалища проводится и женщинам без симптомов в следующих случаях:

  1. 1Риска невынашивания беременности (наличие в анамнезе преждевременных родов либо поздних выкидышей).
  2. 2Для снижения риска осложнений лечение необходимо перед внутриматочными манипуляциями, перед операцией на органах малого таза, перед медицинским абортом.
  3. 3Для предотвращения преждевременного излития вод и преждевременного начала родовой деятельности нужно лечиться беременным.
  4. 4Из хороших новостей: половым партнёрам нет необходимости лечиться.

Даже адекватно подобранное лечение не может дать гарантии, что не случится рецидива. Что говорить о самолечении…

Здоровье  ̶  это Ваша самая большая ценность, поэтому обязательно обратитесь за профессиональной консультацией врача.

7. Медикаментозная терапия и образ жизни

  1. 1Для лечения назначают препараты метронидазола, тинидазола или клиндамицина (обычно вагинальные свечи). Важно помнить об антабусоподобном действии метронидазола, поэтому следует избегать употребления алкоголя в любом виде в течение, как минимум, 72 часов после применения метронидазола.
  2. 2Лечение антисептиками проводится, хотя и не предусмотрено международными рекомендациями в связи с недостаточным количеством проведённых на надлежащем уровне клинических исследований.
  3. 3После проведения первого этапа лечения необходимо закрепить результат при помощи вагинальных форм (свечи, капсулы, таблетки) пробиотиков. Только двухэтапное лечение может принести надёжный результат.

Частота рецидивов дисбиоза влагалища после лечения может достигать 30 % на протяжении первых 12 месяцев после самого эффективного лечения и не зависит от применяемой схемы лечения.

Картинка 4

Таблица 1 - Вагинальные свечи и таблетки для лечения дисбактериоза влагалища и бактериального вагиноза. Для просмотра кликните по таблице

После лечения лучше отказаться от спринцевания, принятия пенных ванн, стоит временно отказаться от применения мыла или применять гипоаллергенные моющие средства. В период лечения (и для профилактики – на неограниченное время) рекомендовано использование мужского презерватива.

При обращении к врачу следует исключить передаваемые половым путём инфекции, так как частота их выявления в данном случае гораздо выше. К сожалению, лечение дисбиоза влагалища может спровоцировать развитие или обострение вагинального кандидоза, но эту тему мы рассмотрим позднее…