Термином "придатки матки" объединяют фаллопиевы трубы, маточные связки и яичники.

Инфекционно-воспалительный процесс в этих структурах называют аднекситом (синонимы - сальпингоофорит, воспаление придатков, код МКБ -N70).

1. Предрасполагающие факторы

Причиной болезни может стать специфическая и неспецифическая микрофлора.

Но для ее проникновения и активного размножения необходимы благоприятные условия. Чаще всего возбудители проникают из нижележащих отделов половой системы (матки и влагалища).

Их распространению на придатки и развитию аднексита способствуют следующие факторы:

  1. 1Операции или инвазивные манипуляции в полости матки (аборт, выскабливание, биопсия, гистероскопия).
  2. 2Половые инфекции в настоящий момент или в анамнезе.
  3. 3Частая смена, большое количество сексуальных партнеров.
  4. 4Отказ от использования презервативов.
  5. 5Сниженная функциональная активность желез внутренней секреции при диабете, менопаузе, ожирении и при патологиях яичников.
  6. 6Опущение тазовых органов.
  7. 7Менструальное кровотечение.
  8. 8Использование внутриматочного контрацептива.

1.1. Влияние менструаций

На протяжении всего менструального цикла происходит изменение состава микрофлоры влагалища. Перед месячными количество аэробов снижается в 100 раз, но возрастает концентрация анаэробной флоры.

Кроме того, во время месячных матка не защищена пробкой цервикального канала. Это увеличивает риск проникновения инфекции из нижележащих отделов.

1.2. Внутриматочные манипуляции и контрацептивы

Воспалительные осложнения после внутриматочных манипуляций возникают как в ранний (в течение 5 дней), так и в поздний период.

Дефекты эндометрия и питательная среда в виде сгустков крови, нитей фибрина и некротизированных тканей создает условия для размножения бактерий.

Внутриматочные контрацептивы также увеличивают вероятность развития аднексита в 3-9 раз. При вагинитах нити ВМС становятся проводниками для бактерий, которые проникают в матку и придатки. Риск инфицирования зависит от срока применения контрацептива и его типа.

2. Возбудители воспаления

Аднексит чаще всего вызывает смешанная полимикробная флора. Широкое применение антимикробных препаратов привело к изменению состава микрофлоры в половых путях.

В настоящее время воспаление, как правило, вызывают следующие условно-патогенные бактерии:

  • стрептококки;
  • пневмококки;
  • стафилококки;
  • энтерококки и другие энтеробактерии;
  • грамотрицательные анаэробы.

Увеличилась роль микобактерий туберкулеза. Многие инфекции устойчивы к действию антибиотиков.

Однако 50% случаев воспаления до сих пор принадлежит половым инфекциям. Обычно виновны хламидии, гонококки, но также часто выявляются микоплазмы (M. genitalium), цитомегаловирус.

В 15% случаев возбудителя определить не удается. Ряд исследователей считают, что в настоящее время наблюдается снижение частоты гонококковой инфекции и увеличение доли других.

Аднексит может протекать в скрытой форме. Возбудители половых инфекций подготавливают среду для размножения условно-патогенных микроорганизмов, которые выполняют функцию поддержания воспаления.

3. Симптомы острого аднексита

Сальпингоофорит по течению может быть острым, подострым или хроническим, по локализации - правосторонним, левосторонним и двухсторонним.

Для острого процесса характерны яркие клинические симптомы. Сначала появляется боль внизу живота, которая отдает в поясницу и внутреннюю поверхность бедер. По характеру она тупая, ноющая, давящая.

Повышается температура тела до 38 градусов и больше, возникает озноб. К симптомам интоксикации может добавляться тошнота и рвота.

При гнойном процессе эти признаки выражены сильнее. Страдает общее состояние, появляется недомогание, отсутствие аппетита, слабость.

Иногда возникают дизурические расстройства, вздутие живота. Патологические выделения - бели - не являются обязательным признаком. Они наблюдаются в 65% случаев.

Чаще всего это происходит на фоне сопутствующего воспаления влагалища, цервикального канала или эндометрия.

Выделение гноя из влагалища встречается редко. Это может быть следствием микроперфорации пиосальпинкса и его опорожнения через маточный отдел трубы.

Иногда происходит расплавление ткани придатков и формирование влагалищного свища.

В воспалительный процесс могут вовлекаться аппендикс, сигмовидная и слепая кишка.

В 20% случаев возникает нарушение функции кишечника, что проявляется соответствующими клиническими признаками:

  • болезненная перистальтика;
  • метеоризм;
  • тошнота;
  • рвота;
  • запор или понос;
  • болезненность при дефекации.

В настоящее время острый аднексит встречается реже, чаще выявляются субклинические формы с менее выраженными симптомами, стертой клиникой.

Это приводит к тому, что лечение проводится в неполном объеме, а воспаление переходит в хроническую форму.

4. Особенности хронической формы

Хронический сальпингоофорит протекает с фазами ремиссий и обострений, продолжительность которых индивидуальна. При обострении процесса клиническая картина менее выражена, чем при остром заболевании.

Температура может оставаться нормальной или подниматься до 38 градусов. Боль внизу живота тупая, ноющая, отдает в поясницу. Появляются патологические бели серозно-гнойного характера.

Женщина жалуется на диспареунию (как во время обострения, так и вне его). Симптомы появляются или усиливаются после переохлаждения, стресса, накануне месячных.

Постепенно развиваются нарушения менструального цикла, иногда - посткоитальные кровотечения.

Хронический процесс часто сопровождается психоэмоциональными реакциями и вегетативными расстройствами.

Появляются головные боли, бессонница, нервозность и повышенная раздражительность.

Пациентки с длительным течением хронического аднексита склонны к депрессивным состояниям. При частых обострениях снижается либидо.

5. Возможные осложнения

Осложнением острого воспаления придатков может стать тубоовариальный абсцесс. Он возникает на фоне развившегося пиовара и пиосальпинкса.

При его разрыве вне зависимости от его локализации (яичники, труба) процесс распространяется на полость малого таза (пельвиоперитонит) или всю брюшную полость (разлитой перитонит).

Это жизнеугрожающие состояния, требующие немедленного вмешательства. В тяжелых случаях формируются ректовагинальные или межкишечные свищи.

Последствиями хронического аднексита становится нарушение кровоснабжения и синтеза стероидов в яичниках.

Брюшина реагирует на воспаление и его частые обострения формированием спаек. Это становится причиной возникновения внематочной беременности, а при выраженных спайках – бесплодия.

Последствиями гонорейного и хламидийного сальпингоофорита являются спайки между печенью и диафрагмой, что носит название синдрома Фитц-Хью-Куртса.

При хроническом аднексите часто возникают:

  1. 1Менометроррагии – обильное кровотечение из матки во время менструации.
  2. 2Опсоменорея – менструальный цикл длится до 35 дней и более, иногда с нарушением регулярности месячных.
  3. 3Олигоменорея – редкие менструации, которые наблюдаются реже одного раза в 40 дней.

Менструальный цикл становится ановуляторный, может быть недостаточность желтого тела, чаще отмечается выраженный предменструальный синдром.

6. Постановка диагноза

Диагностика невозможна без сбора анамнеза и осмотра. Воспалительную патологию половых органов у женщин из групп риска исключают в первую очередь:

  • с внутриматочными контрацептивами;
  • у перенесших ИППП или острый аднексит;
  • имевших в прошлом операции на органах малого таза и внутриматочные манипуляции;
    с инфекционными осложнениями в послеродовом периоде.

В Национальном британском руководстве выделяют следующие вероятные симптомы воспалительных заболеваний органов малого таза:

  • боль внизу живота;
  • болезненный половой акт;
  • патологические вагинальные выделения;
  • вагинальные кровотечения.

К достоверным признакам воспаления относят следующие:

  • боли в нижней части живота;
  • чувствительные придатки при двуручном исследовании;
  • смещения шейки матки приносят боль;
  • повышение температуры до 38°С.

Диагностика хронического аднексита в период ремиссии затруднена.

6.1. Методы диагностики

При осмотре на кресле в зеркалах обнаруживается эндоцервицит и серозно-гноевидные выделения из шеечного канала.

При ручном исследовании придатки могут не определяться. Для них характерна болезненность, тестоватая консистенция, отечность.

При хроническом аднексите придатки пальпаторно представлены тяжами, может быть небольшая болезненность.

Аналогичные симптомы могут наблюдаться при таких гинекологических патологиях, как эндометриоз, киста или опухоль яичника. Тазовые боли часто сопровождают колит, плексит.

6.2. Изменения в результатах анализах

Для острого процесса характерны следующие лабораторные изменения:

  1. 1В общем анализе крови – увеличение СОЭ и лейкоцитов.
  2. 2Биохимия крови – диспротеинемия, преобладание фракций глобулинов, высокий С-реактивный белок.
  3. 3В общем анализе мочи лейкоциты отсутствуют, изменения не характерны.
  4. 4Влагалищный мазок 3-4 степени чистоты, могут выявляться гонококки, много лейкоцитов и условно-патогенных бактерий.
  5. 5С помощью бактериологического исследования может быть получена культура бактерий, вызвавших воспаление.
  6. 6ПЦР - установление вида возбудителя и исключение ИППП.

При хроническом сальпингоофорите в период ремиссии лабораторные изменения могут отсутствовать. Лишь иногда наблюдается воспалительный тип мазка. Это результат общего инфекционного процесса в половых путях.

Обязательным этапом являются инструментальные исследования. Информативны следующие из них:

  1. 1УЗИ органов малого таза – фаллопиевы трубы утолщены, жидкость скапливается в них и позадиматочном пространстве.
  2. 2Допплерометрия выявляет усиление притока крови к маточным трубам.
  3. 3На КТ и МРТ определяется скопление жидкого содержимого в яйцеводах, воспалительные изменения в брюшине, связки, идущие от крестца к матке, утолщены.

Информативна и лапароскопия. С ее помощью можно уточнить наличие воспаления, сактосальпинкса, гидросальпинкса, спаек в малом тазу.

На снимках, полученных при гистеросальпингографии, проведенной в период стихания симптомов хронического аднексита, определяется неравномерность заполнения маточных труб контрастным веществом.

Оно не покидает полость матки или яйцеводы. Это говорит о наличии спаек, которые становятся фактором трубно-перитонеального бесплодия.

Возможно назначение консультации хирурга или уролога для проведения дифдиагноза с профильными патологиями.

6.3. Дифференциальный диагноз

Необходимо отличить аднексит от следующих заболеваний, в том числе гинекологических:

  • острый аппендицит;
  • перитонит;
  • кишечная колика;
  • почечная колика;
  • эндометриоз;
  • эктопическая беременность;
  • перекрут кисты яичника.

7. Лечение аднексита

Неосложненный аднексит лечится в домашних условиях под наблюдением врача. Диета и питание - обильное питье, стол 15 по Пезвнеру (исключение - другие хронические заболевания, требующие специального режима).

Показаниями для госпитализации в стационар являются острый сальпингоофорит с выраженными признаками интоксикации или обострение хронического при неэффективности амбулаторного лечения. Госпитализации также подлежат беременные.

Женщинам с внутриматочной спиралью необходимо удалить контрацептив, особенно в том случае, если эффекта от лечения не наблюдается в течение 48-72 часов.

7.1. Антибиотики

Эффективность консервативного лечения оценивается через 72 часа, отсутствие положительной динамики является показанием для хирургического лечения.

Выбор схемы антибактериальной терапии зависит от характера возбудителя. Врач назначает антибиотики, ориентируясь на данные мазка, бактериологии и ПЦР.

Самолечение может привести к хронизации заболевания, а народные средства не действуют на этиологический фактор воспаления. Это увеличивает вероятность осложнений и не приводит к излечению.

Основу лечения составляют антибактериальные препараты, так как именно они воздействуют на причину заболевания.

Антибиотики дополняют дезинтоксикационной и противовоспалительной терапией.

Согласно российским клиническим протоколам основные схемы терапии аднексита включают Цефтриаксон, Клиндамицин (инъекции, уколы), Доксициклин, Метронидазол (таблетки) и их комбинации. Напомним еще раз, что самолечение строго противопоказано!

Картинка 1

Таблица 1 - Схемы лечения аднексита согласно CDC

Картинка 2

Таблица 2 - Схемы лечения аднексита согласно UK National Guideline

Вне стадии обострения лечение хронического аднексита антибиотиками не проводится. Их назначают при появлении признаков рецидива только после установления вида возбудителя.

При тубоовариальном абсцессе использование схем с Клиндамицином более эффективно. Если у женщины выявлена гонорея, то лечение проводят согласно рекомендациям.

7.2. Оперативные вмешательства

При нарастании клинических симптомов, появлении клиники острого живота, выраженной интоксикации, трубно-перитонеальном бесплодии проводится хирургическое лечение.

Оптимальным доступом считается лапароскопический. С помощью лапароскопии проводят дренирование абсцессов, санируют полость живота, лизируют спайки и восстанавливают проходимость труб.

7.3. Дополнительные методы

При хроническом и подостром аднексите рекомендуется назначать препараты для рассасывания спаек: Дистрептаза, Лонгидаза.

Их в форме свечей вводят в прямую кишку или назначают в виде раствора для подкожного, внутримышечного введения.

Курс лечения подбирается индивидуально, средняя его продолжительность - 10-15 инъекций, 1 раз в 3-5 дней. Свечи ставят через день.

При хроническом процессе также используются физиотерапевтические процедуры:

  1. 1УВЧ.
  2. 2Магнитотерапия.
  3. 3Электрофорез с цинком, магнием, гиалуронидазой и другими лекарствами.
  4. 4Диадинамические токи и др.

В период реабилитации показано санаторно-курортное лечение.

Обследование на ИППП обязательно для полового партнера, при обнаружени инфекции назначается этиотропная терапия.

Согласно рекомендациям CDC для ИППП следует лечить всех сексуальных партнеров, с которыми женщина была в контакте в последние 60 дней.

На период терапии рекомендуют половой покой или применение презервативов.