В настоящее время социальная активность женского населения старше 50 лет неуклонно растет: женщины строят карьеру, занимают руководящие должности, реализуют себя в семье и детях, путешествуют, занимаются спортом. А многие приходят к позитивному выводу, что жизнь после 50-ти лет «только начинается»!

Когда как не в этом «осеннем» возрасте, когда дети уже выросли, карьера состоялась, пенсия есть, можно наконец-то посвятить время себе и исполнению своих давних желаний, которым всегда не оставалось места?

Жаль, что грандиозные планы иногда могут быть испорчены симптомами климактерического периода, который по плану приходится именно на эту прекрасную пору. Но выход есть всегда, и с «климаксом» можно справиться.

Симптомы климактерического синдрома (климакса) мы уже рассматривали ранее, чтобы вспомнить информацию перейдите по ссылке.

Целью ведения пациенток в перименопаузальном периоде является не только купирование неприятной симптоматики, связанной с нарастающим дефицитом эстрогенов, но и профилактика более поздних осложнений, которые угрожают качеству жизни, здоровью и долголетию. Есть различные схемы и формы препаратов, применяемых с этой целью, но все они направлены на восполнение недостаточного уровня или влияния эстрогенов.

В доказательной медицине существует огромное количество исследований, доказавших положительное влияние МГТ (менопаузальной гормональной терапии) на течение климактерического периода у женщин.

Однако слово «гормональная» пугает не только женщин, но и вызывает настороженность многих акушеров-гинекологов. Действительно, следует помнить о наборе противопоказаний к назначению гормональной терапии, но в некоторых случая риск для жизни и здоровья пациентки может быть выше при отсутствии терапии и невосполненном вовремя дефиците эстрогенов.

Есть несколько классификаций симптомов перименопаузы, но с терапевтической точки зрения наиболее удобна по времени появления симптомов:

  1. 1Ранние (соответствуют пременопаузе): вазомоторные и психоэмоциональные нарушения
  2. 2Средневременные (гениуретральный синдром, диспареунии, косметические дефекты кожи)
  3. 3Поздние нарушения (остеопороз, заболевания сердечно-сосудистой системы)

Самым оптимальным временем, «окном терапевтических возможностей» для начала МГТ является период перименопаузы — срок от начала колебаний менструального цикла до менопаузы и 2 года после нее, так как предупредить или купировать развитие патологического процесса всегда проще, чем лечить последствия.

Итак, главной целью терапии в перименопаузе является — устранение ранней и средневременной симптоматики («приливов», психоэмоциональных и урогенитальных расстройств) и профилактика будущих возможных осложнений, нарушений метаболизма, приводящих к остеопорозу и болезням сердца и сосудов.

1. МГТ — менопаузальная гормональная терапия

Разобравшись в патогенезе климактерического синдрома, становится ясно, что победить его симптомы можно лишь медикаментозно подняв уровень эстрогенов в организме или создав такую «иллюзию» в местах поражения. С этой целью применяется гормональная терапия натуральными эстрогенами в различных ее вариациях.

В настоящее время для МГТ применяются препараты на основане натуральных эстрогенов. Для перименопаузы используется самая низкая клинически эффективная доза эстрогенов — соответствующая их уровню у молодых женщин в ранней фазе пролиферации. Дозировка препаратов различна: стандартной считается 2мг в сутки, низкой дозой — 1 мг в сутки, минимальной эффективностью обладает доза 0,5мг в сутки (все что ниже — не оказывает должного лечебного эффекта).

Учитывая повышение риска развития пролиферативных процессов в эндометрии на фоне приема эстрогенов (опасны гиперплазией эндометрия — как формой предракового заболевания матки), терапию дополняют прогестагенами.

Гормональная терапия используется в различных схемах:

  • Монотерапия эстрогенами или прогестинами Терапия только эстрогенами в непрерывном режиме используется у женщин после гистерэктомий, когда нет угрозы чрезмерной пролиферации эндометрия. Форма введения может быть таблетированная в непрерывном или курсовом режиме, накожная в виде гелей, а также вагинальная в качестве лечения генитоуринарного синдрома. Монотерапия прогестагенами используется для лечения гиперпластических процессов эндометрия. Возможно использование в таблетированной форме перорально, вагинально, а также в форме внутриматочных контрацептивов с лечебным эффектом.
  • Комбинированная терапия в циклическом режиме Принимаются пациенткой по модели комбинированных оральных контрацептивов в прерывистом (курсовом) или постоянном циклическом режиме. Содержат препараты эстрогенов и прогестерона, однако не обладают контрацептивным эффектом в силу низких доз.
  • Монофазная комбинированная терапия в непрерывном режиме. Низкодозированные препараты содержат эстрогены и прогестерон. К этой группе так же относится тиболон — вещество, метаболизирующееся в организме до эстрогена, гестагена и андрогена.

Однако, важна и причина по которой матка была удалена и объем операции:

  1. 1Если гистерэктомия была по поводу онкопатологии, аденомиоза/эндометриоза — проводится комбинированная терапия
  2. 2Если причиной было наличие множественных миоматозных узлов — возможно монотерапия.
  3. 3Если проводилась тотальная гистерэктомия —монофазная терапия, если надвлагалищная ампутация — с целью защиты сохраненного эндометрия — комбинированная терапия.

Таким образом, можно использовать разные пути введения препаратов ,каждый из которых имеет свои плюсы и минусы.

ПарентеральныйПероральный
Назначение препаратов в виде геля, свечей или пластырей. Не всегда удобно в ежедневном использовании, возможно развитие аллергической реакции, однако есть свои преимущества:
- отсутствие высокой постоянной и «пиковой» концентрации эстрадиола в крови и системного действия.
- достаточно низкие терапевтические дозы
- можно применять при заболеваниях печени и ЖКТ, расстройствах свертывающей системы крови, атеросклеротическом риске, значительной артериальной гипертензии (частые колебания АД выше 170и100мм.рт.ст)
- местная терапия без системного действия
Такой способ введения удобен в применении, обладает хорошей биодоступностью и влияет на все звенья патогенеза (профилактика атеросклероза за счет снижения уровня общего холестерина и ЛПНП, повышения уровня ЛПВП; профилактика артериальной гипертензии за счет повышения синтеза оксида азота и других цитокинов в сосудистой стенке), однако имеет и свои недостатки:
- необходима большая доза препарата и в момент приема возникает «пиковая» его концентрация в крови
- метаболизируется в печени, поэтому нежелательно использование МГТ при ее патологии
- эффективность действия связана с всасываемостью препарата в ЖКТ (отсутствие эффекта при патологии ЖКТ)
- достаточное количество противопоказаний к пероральной МГТ
Таблица 1 - Способы введения гормональных препаратов в климактерическом периоде

2. Какая есть альтернатива гормонам?

Учитывая некую тенденцию в «гормонофобии» как со стороны женщин, так и со стороны многих врачей, нужно знать что гормонотерапия — не единственный метод лечения климактерического синдрома, а напротив — один из самых радикальных и патогенетически точных.

Пациенткам, которым МГТ противопоказана или ее применение не оправдано степенью выраженности симптомов, можно использовать альтернативные средства:

  1. 1Препараты фитоэстрогенов — разрешены к использованию при наличии противопоказаний к МГТ, эффект от их употребления в большинстве случаев сопоставим в гормональной терапией.
  2. 2Местное лечение — идеально при изолированном гениуринарном синдроме.
  3. 3Симптоматические средства — купируют перименопаузальные симптомы, но не способны предотвратить поздние осложнения.

Далее обо всем по порядку.

3. Обследование перед МГТ

Перед принятием решения о назначении гормональной терапии следует оценить следующие параметры.

Данные анамнеза пациентки:

  1. 1Гинекологический анамнез — какие были гинекологические заболевания (инфекции, аденомиоз, эндометриоз, миомы матки, гиперпластические заболевания эндометрия, дисфункция яичников в репродуктивном возрасте) и операции (множественные выскабливания, полостные операции и их объем, сохранна ли матка).
  2. 2Семейный анамнез: было ли у кого-то из близких родственников преждевременное наступление менопаузы, онкозаболевания репродуктивных органов.
  3. 3Соматический анамнез: наличие наследственных заболевания — сахарный диабет, гипертоническая болезнь, обменные нарушения.
  4. 4Социальный анамнез: физическая активность женщины, характер питания, курение.

Провести обязательное обследование:

  1. 1Общий осмотр, измерение веса, индекса массы тела (исключить обменные нарушения).
  2. 2Измерить артериальное давление (в идеале при колебаниях артериального давления — провести суточное мониторирование АД, консультацию терапевта, кардиолога)
  3. 3Оценить клинический анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмму (показатели свертывающей системы крови), биохимический анализ крови (липидный спектр, глюкоза крови, уровень печеночных ферментов).
  4. 4Провести гинекологическое исследование: взять гинекологический мазок, мазок на онкоцитологию / РАР-тест.
  5. 5Провести ультразвуковое исследование органов малого таза для оценки состояния эндометрия и исключения других патологий: при толщине эндометрия до 4 мм — можно назначать гормонотерапию; при толщине от 4 до 7 мм необходимо предварительно лечение прогестинами в течение 12-14, повторное ультразвуковое исследование на 5 день после «менструально-подобной» реакции; при тольщине эндометрия более 7 мм — проведение гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания и отложить вопрос о МГТ.
  6. 6Исследовать молочные железы: после 35 лет желательно ежегодно проводить маммографию один раз в два года (или УЗИ 1 раз в год) , после 50 лет — ежегодно, консультацию маммолога при необходимости.

Дополнительное обследование обычно включает:

  1. 1При наличии экстрагенитальной патологии особого риска показаны консультации узких специалистов.
  2. 2Денситометрия (оценка костной плотности шейки бедра, поясничного отдела позвоночника).
  3. 3Определение уровня ФСГ, ЛГ, пролактина, эстрадиола, АМГ (особенно при интактной матке или преждевременной менопаузе).
  4. 4При патологии свертывающей системы крови — анализ на тромбофиллические мутации и консультация гемостазиолога.

Противопоказания к МГТ выделяют строгие и относительные.

СтрогиеОтносительные
Аномальные маточные кровотеченияНаличие миомы матки, эндометриоза
Рак молочной железы или эндометрияЧастые мигрени
Острые тромбозы в анамнезеКоагулопатии
Хронические или онко-заболевания печениЖКБ
Аллергические и некоторые кожные заболеванияЭпилепсия
Для гестагенов — менингиомы различной локализацииГиперлипидемия, рак яичников в анамнезе (ранее)
Таблица 2 - Противопоказания к МГТ

При назначении МГТ необходим контроль реакции организма на терапию, поэтому явка на прием к врачу акушеру-гинекологу должна состояться через 3-4 месяца.

Накануне приема нужно сдать биохимический анализ крови (оценить печеночные ферменты — реакцию печени на метаболизм гормонального препарата, липидный спектр крови), коагулограмму (исключить риск повышения склонности к тромбозам), провести УЗИ матки (оценить толщину эндометрия, яичники — при их наличии).

За 3 месяца гормональной терапии женщина сможет достоверно оценить эффективность лечения: достаточна ли доза, удобен ли способ приема, все ли симптомы прошли, нет ли побочных эффектов.

Для решения вопроса о назначении МГТ обязательна консультация акушера-гинеколога!

Таким образом, заместительная менопаузальная гормональная терапия — эффективный способ устранения последствий эстрогенного дефицита, но имеющий множество ограничений и требующий постоянной оценки рисков и самоконтроля. Он либо подходит женщине идеально, либо не подходит категорически.

4. Выбор наиболее подходящего метода

Во-первых, оценить необходимость МГТ — на одной чаше весов степень выраженности эстрогенного дефицита (действительно ли они требуют коррекции?), на другой — индивидуальные факторы риска - возраст, длительность менопаузы и наличие сопутствующих заболеваний (противопоказания к МГТ).

Терапия необходима если:

  1. 1Есть вазомоторные и психоэмоциональные симптомы, значительно нарушающие качество активной жизни пациентки.
  2. 2Менопауза ранняя или преждевременная, хирургическая.
  3. 3Отмечается появление средневременных симптомов: диспареунии, генитоуринарного синдрома.
  4. 4Есть необходимость профилактики или лечения остеопороза.

Во-вторых, если необходимость в МГТ все-таки перевешивает, то следует определить какой тип терапии применять: например, при незначительной диспареунии, генитоуринарном синдроме достаточно только местной терапии.

Если нужна системная терапия пероральным путем и у женщины в анамнезе было удаление матки и нет риска развития предраковых заболевания эндометрия, можно использовать монотерапию эстрогенами. При сохранной матке — комбинированная терапия: в перименопаузе в циклическом режиме , в постменопаузе в непрерывном режиме.

В-третьих, выбрать наиболее удобный для женщины способ «доставки» эстрогенов — пероральный или парентеральный.

Решение о необходимости и способе проведения МГТ решается индивидуально для каждой женщины с учет риска назначения и отсутствия терапии.

Лучшее время для начала проведения МГТ — в перименопаузальный период, возрасте женщины до 60 лет и при длительности менопаузы до 10 лет, а так же до возраста естественной менопаузы при преждевременном и раннем ее наступлении. Наиболее рациональный срок комбинированной терапии — 5 лет с постепенным прекращением, монотерапии эстрогенами — 7 лет.

4.1. С чего начать?

  1. 1Если превалируют вазомоторные и психоэмоциональные симптомы и нет сопутствующих заболеваний из группы риска, то самой патогенетически обоснованной терапией является МГТ.
  2. 2Если симптомы «климакса» действительно атакуют, но пациентке противопоказана или не желательна гормональная терапия, то начать следует с препаратов фитоэстрогенов, которые не обладают побочными действиями и имеют меньше рисков в употреблении, однако, как правило, их эффект недолговечен.
  3. 3И уже через 3-6-12 месяцев симптомы могут вернуться. И тогда, этой группе пациенток можно попробовать гормональную терапию, но трансдермальным путем — в виде накожных гелей и пластырей, возможно дополняя ее гестагенным компонентом перорально.
  4. 4Если общей симптоматики нет, а есть только «местные» жалобы: на сухость и дискомфорт во влагалище, диспареуния и проблемы с мочеиспусканием, то самым оптимальным выбором средства является — вагинальные кремы или суппозитории с эстрогенным компонентом - системного влияния нет, а местный эффект достигается быстро и без особых сложностей.
  5. 5Важно помнить о пролиферативном эффекте эстрогена и регулярно посещать врача акушера-гинеколога — минимум 1 раз в течение года для ультразвукового контроля состояния эндометрия и яичников, состояния молочных желез и анализов крови!
  6. 6При появлении нерегулярных/постоянных мажущих коричневатых выделений, кровяных выделений из половых путей, тянущие болях внизу живота и другой подозрительной симптоматики — в срочном порядке необходимо обратиться к врачу акушеру-гинекологу!

5. Так ли чудодейственны фитоэстрогены?

Фитоэстрогены не теряют своей актуальности уже много столетий: до того, как стали появляться препараты на их основе, наши предки использования отвары и настои из различных трав, способствующих укреплению женского здоровья. К этой группе относятся следующие соединения ( в таблице указаны растения их содержащие):

ФлавоныСельдерей, петрушка, чабрец, цитрусовые
Изофлавоны(генистеин)Бобовые — соя, горох, фасоль; красный клевер
Лигнаны (энтеродиол)Семена льна, отруби, цельные зерна, бобовые
Таблица 3 - Фитоэстрогены и растения их содержащие

По данным статистических исследований, в странах Юго-Восточной Азии, Корее, Японии, где употребление перечисленных продуктов (с фитоэстрогенами) выше — до 20-150мг/сутки, учитывая национальные особенности кухни, женщины в разы реже отмечают менопаузальные симптомы, в частности, приливы, нежели женщины Европы и Америки (не более 5мг/сутки).

Заслуживает внимания фистроэстроген Генистеин, так как обладает наибольшей эффективностью в сравнении с другими соединениями. По поступления в ЖКТ, происходит его преобразование в активную агликоновую форму под действием микрофлоры кишечника. Необходимая терапевтическая доза начинается с 15 мг в сутки и до 30 мг в сутки в зависимости от силы проявления симптомов и организма женщины.

По данным различных рандомизированных исследований эффект от лечения фитоэстрогенами есть, но не всегда достоверен в плацебо-контролируемых исследованиях. Действительно, женщины отмечали уменьшение частоты «приливов» и улучшение общего самочувствия.

Клинические исследования также доказали, что фитоэстрогены уменьшают риск и выраженности поздних симптомов — остеопороза, сердечно-сосудистых заболеваний, что увеличивает продолжительность активной жизни.

  1. 1Плотность костной ткани по результатам денситометрии достоверно не уменьшалась, в некоторых исследования отмечалось даже ее увеличение при приеме генистеина. Это объясняется тем, что фитоэстроген обладает сродством к В-рецепторам эстрогенов, которые находятся как раз в необходимых местах: сосудистой стенке, костной, жировой ткани.
  2. 2Положительное влияние на липидный спектр: уменьшение уровня «вредных» ЛПВП, триглицеридов относительно ЛПНП и ЛПОНП.
  3. 3Генистеин стимулириует выработку оксида азота сосудистой стенки, обладает антиоксидантным действием и, таким образом, происходит профилактика артериальной гипертензии.

Рецепторы к эстрогенам бывают двух типов: альфа — находятся в матке, эндометрии, молочной железе и бетта — в костной ткани, сосудистой стенке, центральной нервной системе и т. д.

Действие фитоэстрогенов направленно преимущественно направлено на бета-рецепторы и в этом их большая польза: влиять на те органы и системы, где дефицит эстрогенов «страшен» и не влиять на те рецепторы и органы (матка и молочная железа, яичники), где опасно излишнее гормональное влияние.

Таким образом, фитоэстрогены обладают селективным эстрогенным или антиэстрогенным влиянием. Они не только не вызывают излишнюю пролиферацию клеток, но даже имеют протективные свойства в отношении эстроген-зависимых онкологических заболеваний.

За счет абсолютной толерантности к альфа-эстрогенным рецепторам, их прием не требует прикрытия прогестинами.

Дополнительным положительным свойством является их способность вступать в конкуренцию «за рецепторы» с эндогенным эстрогеном, поэтому они оказывают антиэстрогенное действие в случае его высокой концентрации, и с другой стороны, заменяют его при недостаточности.

Фитотерапию на основе генистеина в рациональных дозах можно считать достаточно безопасным средством, что доказано многими клиническими исследованиями: отмечается хорошая переносимость, отсутствие побочных эффектов и хорошие клинические результаты. Можно принимать как здоровых женщинам в перименопаузальный период, так и страдающих климактерическим синдромом.

Однако, даже если обогатить свой рацион продуктами, богатыми фитоэстрогенами, достаточного их влияния добиться не удастся. Как и в случае с поливитаминными комплексами, лучше принимать фитоэстрогены в виде готовых лекарственных форм со стандартной суточной дозировкой ( в среднем 30мг) и дополнительными полезными добавками в виде витаминов и минералов: к примеру, препарат «Менорил» (генистеин 30мг), «Менорил плюс» (генистеин 15мг, ресвератрол 15мг, витамин Д3 0,005мг, витамин К 0,06мг).

С другой стороны, многие практикующие врачи акушеры-гинекологи признают лишь временный эффект от такой «заместительной терапии» растительными экстрактами: положительное влияние на течение климактерического синдрома ограничивается 3-6-12 месяцами с рецидивом симптоматики. Кому-то этого времени хватает, чтобы пережить период адаптации и дальнейшее системное лечение не нужно.

6. Изолированная коррекция генитоуринарного синдрома

Наиболее удобная и эффективная терапия при изолированным генитоуринарном синдроме. Что такое гениуринарный синдром? Это новый термин, объединяющий симптомы вагинальной атрофии — сухость, дискомфорт во влагалище, болезненность при половом акте и дизурические расстройства — рецидивирующий цистит, недержание мочи, учащенное мочеиспускание.

Таким симптомы значительно снижают качество жизни женщины, а инфекционные осложнения в некоторых случаях требуют нагрузки антибиотиками. Но патогенетическое лечение состоит в назначении эстрогенной терапии — препараты на основе эстриола и эстрадиола.

Клиническими исследованиями доказано, что назначение местной терапии при изолированном генитоуринарном синдроме дает достоверно лучшие результаты, чем даже системная МГТ, к тому же не имеют противопоказаний и побочных эффектов (кроме аллергии). Такой метод введения не повышает уровня эстрогенов в крови, позволяет ожидать быстрого эффекта - через 14-30 дней.

Патогенетически при местном лечении происходит следующее:

  1. 1Возобновляется пролиферация клеток эпителия влагалища и уретры и образования гликогена («пища» для лактобактерий)
  2. 2Нормализуется Рн влагалищной среды за счет увеличения количества лактобацилл
  3. 3За счет возобновления функционирования эпителия, возвращается нормальное его кровоснабжение, улучшается трофика и выработка местных иммунных факторов.

В качестве действующего вещества для препаратов местного действия используется преимущественно эстриол, который обладает меньшей активностью в сравнении с эстадиолом.

Такой способ лечения имеет свои преимущества:

  • Во-первых, при изолированном генитоуринарном синдроме местным лечением можно ограничиться и не переходить к системной терапии.
  • Во-вторых, учитывая небольшую дозировку и преимущественное воздействие на эстрогеновые рецепторы нижних отделов репродуктивного тракта, препарат не оказывает системного дейтствия, а так же не вызывает пролиферацию эндометрия — не дает менструальноподобной реакции и не требует «прикрытия» гестагенами .

На фармацевтическом рынке есть вагинальные суппозитории на основе эстрадиола (содержащие 500мг эстрадиола), обладающие хорошим терапевтическим эффектом. Применяют по 1 свече на ночь в течение 2-3 недель до достижения клинического эффекта.

После прекращения симптоматики кратность введения уменьшают до 2 раз в неделю, а затем, в качестве поддерживающей терапии, используют 1 раз в неделю в течение 3-6 месяцев.

7. Приведем пример

Рассмотрим некоторые лекарственные формы, применяемые при МГТ.

Группа препаратовНаименованиеХимический состав
Двухфазные пероральные препаратыДивинаЭстрадиол валерат 2мг +
медроксипрогестерон ацетат 10мг
КлимонормЭстрадиол валерат 2мг +
левоноргестрел 0,15 мг
Цикло-прогиноваЭстрадиол валерат 2мг +
норгестрел 0,5 мг
ФемостонЭстрадиол валерат 2мг +
Дидрогестерон 10 (дополнительно положительное влияние на метаболические процессы, препарат выбора при СД, заболеваниях сердечно-сосудистой системы)
Анжелик
(ультрамикродозированный)
Эстрадиола гемигидрат 1мг + дроспиренон 2мг
Плюс дроспиренона в том, что кроме гестагенного эффекта, препарат (как производное диуретика — спиринолактона) обладает антигонадотропным и антиандрогенным, а также антиминералкортикоидным действием, что благоприятно влияет на сердечно-сосудистую систему и другие системы организма.
Монофазные препаратыКлиогестЭстрадиол 1мг + норэтистерон 2мг
ПрогиноваЭстрадиол валерат 2мг
Комбинированный парентеральный препаратГинодиан-депо1,0мл — 4мг эстрадиол валерат и 200мг прастерон энантат. Вводится в качетсве депо по 1мл внутримышечно 1 раз в месяц
Чрезкожная монотерапия (пластыри)Дивигель (накожный гель)Эстрадиол гемигидрат 500мкг
Эстрогель (накожный гель)0,6-1мг эстрадиола — применяют в циклическом или постоянном режиме, при необходимости дополняют препаратами гестагенов
Климара (пластырь)3,9 мг эстрадиола
Климара-форте7,8 мг эстрадиола
Местные средстваОвестинВагинальный крем или свечи (по 0,5мг эстриола)
Таблица 3 - Виды препаратов, применяемых при МГТ

8. Два слова о менопаузальном остеопорозе

Безусловно, заместительная терапия, восполняющая дефицит эстрогенов является отличным методом профилактики такого позднего симптома как остеопороз. Однако, это не панацея.

Не меньшей эффективностью обладает «немедикаментозная» профилактика:

  1. 1Старайтесь вести активный образ жизни, много ходить и ежедневно выполнять зарядку или простые физические упражнения
  2. 2Употреблять в пищу продукты, богатые кальцием
  3. 3Отказаться от курения и злоупотребления алкоголем
  4. 4Быть максимально аккуратным и избегать ситуаций с высоким риском травматизации.

Для лечения менопаузального остеопороза МГТ не является первой линией терапии. Используются различные группы препаратов: минеральные комплексы, азотсодержащие бифосфонаты, препараты синтетического кальцитонина, подавляющие активность остеокластов и уменьшающие резорбцию костной ткани и другие.